处理设备故障不停机切断手指事故案例.docx

处理设备故障不停机切断手指事故案例事故经过:2006 年 8 月 23 日，武汉钢铁集团耐火材料有限责任公司炉料车间回转窑 30 平米电除尘积灰造成高压投不上，车间计划安排钳工 24 日处理，同时要求在 8 月 23 日下班前要将除尘器内的所有积灰排放干净拟便于钳工检查和检修。23 日上午 8:15 时，竖窑工段工段长刘 XX (男，50 岁)带领当班岗位人员郑 XX (女，30 岁，外用工)前去排空除尘料仓积灰，在排 1#料仓时，刘开启格式输料器放料，发现堵料，刘一个人爬上格式输料器操作平台，同时叫郑拿来板手、竹片进行处理。刘打开格式输料器料仓底部处理孔，用竹片向上捅结块料，突然下沉的块料将刘手握的竹片打落，同时转动的格式输料器叶片将刘的右手压住，将其右手拇指第一节，食指、中指、无名指、小指第三节处切断。事故发生后，车间迅速通知公司生产调度室及公司安环科，并联系车辆迅速将伤者刘 XX 于 9:00 左右送往梨园医院救治，经医院全力抢救，目前刘 XX 右手食指、中指进行了断指再接，无名指和小指终因损伤严重，做截指处理。事故发生后，公司领导对这起事故高度重视，于 23 日下午迅速成立了公司副经理莫瑛为组长，公司生产部、安环科、设备部、技改办和工会等部门负责人为组员的事故调查组，对伤者的善后、事故的调查、生产的组织以及职工思想稳定工作作了全面安排。事故原因及责任分析：事故发生后，事故调查组对这起事故进行认真详细调查，具体分析事故原因为:1、刘 XX 同志到岗位后将格式输料器事故开关接通，造成在设备上使用格式输料处于运行状态，当刘将堵塞的块料疏通时，下沉的块料将竹片打落，转动的叶片将刘的右手压住，造成断指的严重后果。在不断电停机(将事故开关断开)的情况下处理设备故障，是造成刘 XX 受伤的直接原因，其操作行为违反了本岗安全技术操作规程：检修或处理故障必须先切断电源；设备运行时，不准用手或物件掏料，发现堵料或有异常声响必须停机处理。对这起事故的发生，刘 XX 本人负有主要责任。2、刘 XX 同志作为生产管理者和安全管理者，其习惯性违章行为在一定程度上反映其在实际生产管理过程中不能严格履行本岗位安全管理职责，带头遵章守规。同时严格制止、纠正岗位作业人员的类似习惯性违章作业行为，这种实际的安全管理状况和作业状况也反映出车间对类似习惯性违章行为管理不力，检查不力和考核不力，车间负有一定的管理责任。预防措施：事故发生后，公司领导非常重视，以生产副经理为组长的事故调查组对事故发生的原因进行了认真的分析，并及时制订切实可行的预防措施：1、公司要求针对这起典型的违章作业引起的事故，以班组为单位组织学习讨论，举一反三，针对性开展“学规程、反违章、查隐患、抓整改、严管理、保安全”活动。2、要求岗位职工提高安全意识、安全常识、安全技能力口强自我防护安全教育。 、3、要求岗位职工严格遵守技术操作规程和岗位确认制，杜绝违章习惯性作业。消除不停机处理问题的做法。事故考核及处理意见：按照事故处理“四不防过”的原则，对这起事故的处理考核严格按武钢集团公司钢政发200685 号文、武钢耐火材料有限责任公司安全专业经济责任制事故考核的规定执行。具体考核如下：1、刘 XX 作为此次重伤事故的伤害者，也是造成事故的责任者，按照钢政发200685 号文关于重伤事故责任追究和考核的规定： 对刘 XX 行政记过处分、岗位工资下降 40%3 个月。2、炉料车间作为此次重伤事故的责任单位，按照耐材公司专业经济责任制关于重伤事故的考核规定:扣炉料车间月工资总额 5%；扣炉料车间安全责任人 800 元，否决当年安全目标风险承包奖，并扣年度抵押本金；扣炉料车间其他领导(行政副职、工、团、安全员)800 元，并扣当年安全目标风险承包奖 50%。车间对事故责任工段考核规定落实考核。3、安环科作为安全的主管部门，按照发生重伤事故的考核规定力安环科月工资总额 3%，扣安全部门责任人安环科科长 400 元。