硝铵分厂包装工段机械伤害死亡事故.docx

硝铵分厂包装工段机械伤害死亡事故一、事故经过：2007 年 6 月 18 日白班，硝铵分厂包装工段包装岗位由李晓丽和门志莉两名操作工上班，上午 10 点 15 分，包装下料口因硝铵粘结堵塞，两人在二楼敲击无效后，操作工门志莉上三楼清理疏通，李晓丽刚装二袋肥的时间，约 10：20 李听到楼上有人喊叫， 随即跑上三楼，发现门志莉已被卡在皮带和托辊之间，李晓丽立即按下输送带停车按钮，同时立即下去叫人并报告班长及相关领导。班长李跃等赶到现场发现门志莉右臂被卷入皮带与托辊之间，在手臂东侧皮带与托筒之间夹有一根长约 1.5 米的六分钢管，其一端正抵在门的喉部 ，现场人员立即用铁管将皮带撬起将人从皮带下救出，同时联系救护车及时送医院，后经抢救无效死亡。二、事故产生后果及影响效益：事故造成一人死亡，经济损失 35 万元。三、事故原因分析（一）物的不安全状态：安全防护措施不到位，在运动的皮带和托辊下没有设置防护网，也没有禁止进入皮带和托辊下的警示标志，导致操作工错误的进入不能进入的地方操作，导致事故的发生。（二）人的不安全行为：1、在公司下发的硝铵包装码包岗位安全技术规程中，6.3 条明确规定“包装和下料斗堵塞时，禁止在下料斗上部边开车边捅硝铵，一定要停车后再捅，捅完后再开车。”但操作工门志莉违反操作规程作业，没有停车就进行捅料，导致事故发生，是这起事故的直接原因；2、操作工安全防范意识差，漏斗周边近 80%的地方都比较开阔，在皮带和托辊下仅 1.2 米左右高、长宽都不到 1 米的空间内，操作难度相当大，而且很不安全，但操作工没有意识到这里存在的潜在危险，没有采取防范措施就进行作业，造成事故的发生。（三）管理因素：1、硝铵分厂对岗位安全技术规程落实不到位，本岗位的好多操作人员不知道“严禁开车捅料”这项规定，造成员工习惯性的违章作业，是造成这起事故的一个原因；2、硝铵分厂安全培训不到位，门志莉进入包装工段工作后，没有进行本岗位的操作培训和安全教育，就连本分厂的安全员也对“严禁开车捅料”的规定模糊不清，给违章作业行为造成了可乘之机；3、门志莉是我公司 2006 年 12 月份解除劳动合同的员工，今年 5 月份进入该岗位工作，用工前分厂没有征求综合管理处意见，更没有进行二、三级安全教育，严重违反公司的用工管理制度。四、 吸取教训及应采取措施（一）规避物的不安全状态应采取的措施：硝铵分厂包装岗位等安装皮带滚筒的地方，必须在机头和机尾处安装防护网。（二）防止人的不安全行为应采取的措施：1、硝铵分厂包装工段必须认真组织员工学习掌握岗位操作规程和岗位安全技术规程 ，同时公司各分厂、分公司、承包单位应该对这两个规程认真组织一次学习培训，做到所有操作工会操作懂安全；2、安环部一周内组织全公司员工安全考试，考试不合格收回或不发放安全作业证，不允许签定劳动合同；3、认真执行临时用工的有关管理制度，一定要认真执行“三级安全教育”制度，决不允许“先上岗，后培训”，不能以岗位简单、缺人、流动性大等借口开用工绿灯；4、 岗位操作规程和岗位安全技术规程是岗位操作的基础，任何岗位、如何人都不能抛开这两大规程谈工作，各单位负责人必须认真组织员工学习这两大规程，考试不合格的决不允许进入岗位。（三）堵住管理漏洞应采取的措施：1、各单位必须认真执行“三级安全教育”的规定方可用工， 决不允许安排没有进行“三级安全教育”或教育不合格人员上岗；2、安环部要完善安全检查制度，制定安全检查办法，按安全检查表的形式安排安全检查；3、加快安全标准化工作，严格按照安全标准化的要求安排工作。