江海西路快速化改造工程JHX05标项目工程工地“6.1”机械伤害事故调查报告.docx

江海西路快速化改造工程 JHX05 标项目工程工地“6.1”机械伤害事故调查报告2018 年 6 月 1 日 19 时 55 分许，在由中铁大桥局集团第二工程有限公司承建的江海西路快速化改造工程 JHX05 标项目工程工地，发生一起机械伤害事故，致一名施工作业人员死亡。接报事故后，市安监局、住建局和梁溪公安分局等部门有关人员立即赶赴现场，勘查现场，指导善后处理工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法 （市政府令第 122 号）的规定，市政府成立了由市安监局为组长单位，市住建局、总工会和梁溪公安分局为成员单位，并邀请无锡市监察委参加的事故调查组，迅速展开事故调查。现事故调查工作基本结束，报告如下：一、事故有关单位概况1、 中铁大桥局集团第二工程有限公司 （以下简称“中铁大桥局二公司”） ，具市政公用工程施工总承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、钢结构工程专业承包壹级等资质。2、中铁武汉大桥工程咨询监理有限公司（以下简称“武汉工程咨询公司”） ，具房屋建筑工程、铁路工程监理甲级、公路工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质。二、工程概况江海西路快速化改造工程 JHX05 标项目工程地点为江海西路洛社新开河凤翔立交（老 312 国道路段，桩号：K4886.5K6950） ，建设单位为无锡市公共工程建设中心。该工程主要许可文件有：无锡市临时建设工程规划许可证（锡规临建许2017第 001 号） 、关于批准无锡市公共工程建设中心临时使用土地的通知（锡惠临用201641 号） 、关于批准江海西路快速化改造工程（洛社新开河凤翔立交）临时施工的通知（锡城建20174 号） 。2017 年 1 月，经招投标，无锡市公共工程建设中心与中铁大桥局集团有限公司签订建设工程施工合同 。承接工程后，中铁大桥局集团有限公司根据集团公司有关规定，指派中铁大桥局二公司负责该工程的施工与管理，并与中铁大桥局二公司签订工程项目施工协议书 ，协议书约定由中铁大桥局二公司负责江海西路快速化改造工程 JHX05 标项目施工，工程范围：江海西路（洛社新开河凤翔立交）K4886.5K6950 段山北大桥、高架桥梁、高架上下匝道、老山北大桥拆桥及附属工程施工，不含桥面沥青铺装；合同日期为 2017 年 1 月 1 日至 2018 年 6 月 30 日；合同总价：402832493.86 元人民币。该项目工程的监理单位为武汉工程咨询公司，项目总监：陈悟天。承接工程后，中铁大桥局二公司正式组建项目部进场施工。项目部主要管理人员有：项目经理卞有兵，具一级注册建造师资格证书（资格证书编号：JG00352005）和 B 类人员安全考核证书证书编号：鄂交安 B（2013）G00316；施工现场负责人朱周；安质部临时负责人王振华；物机部负责人陈飞。因施工需要，中铁大桥局二公司与无锡市超八建筑工程有限公司签订有机械设备临时租赁合同 ，根据施工现场具体情况由无锡市超八建筑工程有限公司提供不同型号和规格的挖掘机和操作工，作业期间完全服从项目部的调度和管理。至事故发生时，江海西路快速化改造工程 JHX05 标项目工程形象进度为已完成总工程量约80%， 正在进行剩下桥梁的盖梁浇筑作业， 包括PM185在内的少量桥墩四周正在搭架支模，事发挖机是在配合混凝土施工班组从事 PM185 桥墩的地面基础平整硬化等准备工作，作业班组长陈军。三、事故经过2018 年 6 月 1 日， 江海西路快速化改造工程 JHX05 标工程工地根据施工进度安排进行 PM185 桥墩四周地面基础硬化作业， 为次日搭架子浇筑盖梁做准备工作。17 时 30 分许， 朱周安排陈军联系挖掘机至 PM185 桥墩附近平整地面，陈军随即电话联系平日一直在工地上干活的无锡市超八建筑工程有限公司挖掘机负责人刘胜操，刘胜操安排其徒弟刘兵磊操作挖掘机进行作业。19 时 55 分许，挖掘机作业完毕，刘兵磊操作挖掘机退场回转过程中，挖掘机尾部将配合作业的人员王虎龙挤压至 PM185 桥墩上。 后王虎龙在第一时间被送往无锡 101 医院抢救，但因伤势过重，抢救无效于当日死亡。经查，刘兵磊无挖掘机操作资格证。死者概况：王虎龙，男，47 岁。四、事故原因分析（一）直接原因刘兵磊安全意识淡薄，操作挖掘机退场时，未观察确认挖掘机周边情况，突然回转时，挖掘机尾部将王虎龙挤压至 PM185 桥墩上死亡。这是本起事故发生的直接原因。（二）间接原因1、 中铁大桥局二公司江海西路快速化改造工程 JHX05 标项目部未依法严格对特种作业人员开展管理，在未查验刘兵磊是否持有挖掘机操作资格证的情况下默许其操作挖掘机；也未对刘兵磊进行岗前安全教育与考核，导致刘兵磊安全意识不强。这是本起事故发生的主要原因。2、中铁大桥局二