凌源钢铁股份有限公司第一轧钢厂“4·4”机械伤害事故调查报告.docx

凌源钢铁股份有限公司第一轧钢厂“44”机械伤害事故调查报告2018 年 4 月 4 日 13 时 50 分， 凌源钢铁股份有限公司第一轧钢厂在检修更换 1#棒材加热炉后 1#天车小车上的卷扬减速机时发生一起机械伤害事故，造成天车维修班班长张某死亡，直接经济损失约为 90 万元。事故发生后，依据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493号）的有关规定，朝阳市政府立即成立由市安监局、市监察委、公安局、总工会等部门人员和专家组成的“44”事故调查组展开事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况1.凌源钢铁股份有限公司 （以下简称凌钢股份公司） 是经辽宁省体改委 （辽体改发1993第 154 号）批准,于 1994 年 5 月 4 日由原凌源钢铁公司(1997年 12 月 29 日改制为凌源钢铁集团有限责任公司)独家发起,以定向募集方式设立的股份有限公司。凌钢股份公司是凌钢的主体，2000 年在上交所挂牌上市。主营业务为冶金产品(含副产品)生产、经营、开发等。凌钢股份公司是凌钢集团唯一的钢铁产品生产单位，现有年产钢能力 600万吨，主要设备包括高炉五座，转炉六座，连续棒材轧线五条，高速线材轧线一条，中宽热带轧线一条，焊接钢管生产线九条。2.凌钢股份公司第一轧钢厂（以下简称第一轧钢厂）是凌钢股份公司的主体生产厂之一，始建于 1966 年，2006 年 2 月由原第一轧钢厂和原棒材优化整合而成。 2014 年 7 月第一轧钢厂重新整合， 现管辖连续棒材轧线五条，现有职工 535 人，设有生产科、技术科、设备科、安全科、经营科、办公室。该厂设置两个车间，5 个工段，主要负责日常生产操作，设备点检维护维修及组织等。目前包含 1#棒材、2#棒材两个，其中 1#棒材具有年产85 万吨的生产能力，目前主要生产10、12、14 螺纹钢，以及10、12、16、18、20 的圆钢，及韩标、英标、美标等各种规格产品，还自主研发了矿用锚杆钢筋。（二）事故设备名称及参数设备名称为桥式起重机（以下简称 1#天车） ，型号为 QZ10/10-28A7，注册代码为 40102113002004050288。该特种设备 2 年一检验，检验单位为朝阳市特种设备监督检验所，目前处在检验合格期内（检验日期为 2016 月 8月 9 日、报告编号为 QQD2016-13-037） ；1#天车的小车平台上卷扬减速机（以下简称减速机） 主电机型号为YZR315M-10/75KW双轴， 额定电压380V、额定电流 173.8A、转速 585r/min；减速机型号为 PJ650-V-4CA,速比 20.49；连接轴型号为 322C(65140)-1621mm（三）死亡人员情况张某，男，满族，身份证号为 21052119920525*，家住凌源市，凌钢股份公司第一轧钢厂天车维修班钳工， 2018 年 3 月 26 日任天车维修班班长。2018 年 4 月 4 日，在凌源钢铁股份有限公司第一轧钢厂 1#棒材加热炉后1#天车的小车上检修更换卷扬减速机时， 被电机带动的联动轴击打在身上,后经公安司法检验鉴定张某尸体见胸廓变形，多处肋骨骨折，双侧下肢骨折，符合脏器破裂及创伤性休克死亡。二、事故经过及救治情况2018 年 4 月 4 日 7 时 20 分，第一轧钢厂天车维修班召开班前会，天车零点班班长冯某报告天车作业区作业长陆某， 1#棒材加热炉后 1#天车小车上靠近驾驶室侧卷扬减速机快速轴断裂需要更换，作业长陆某安排设备科机械点检员郭某及天车维修班长张某到现场查看情况，待查看现场后做出决定更换减速机。张某随即按要求填写了第一轧钢厂检修作业指导书 ，并对参加检修的杨某、李某两人进行了安全交底，杨某和李某分别在第一轧钢厂检修作业指导书上进行了确认签字。8 时左右，张某、杨某和李某三人带着维修工具来到 1#天车位置， 一起上了天车的小车平台作业现场，三人开始进行拆卸减速机作业。将拆卸下来的减速机用电葫芦吊运到地面，又将新的减速机运到现场，发现新减速机的键槽与制动轮键槽不匹配，于是张某与点检员郭某到加工间削键。此时已到午饭时间，李某与杨某去吃午饭，张某把键改完后也去吃午饭。吃完午饭后，张某、李某和杨某返回作业现场，在 1#天车位置地面将新减速机组装完毕后，用电葫芦将其吊运到 1#天车小车平台上安装位置，三人开始固定和安装减速机及调整抱闸轮，13 时左右，张某靠近减速机转动轴侧已将地脚螺丝固定，杨某、李某二人在滚筒一侧还在固定地脚螺丝。张某