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精力不集中操作动车 停车不及机车上土档一、事故概况 2010 年 1 月 3 日，乌局 DF8B 型 5383 机车，嘉峪关机务段司机卢立、学习司机张世国机班，担当嘉峪关柳园间 45001 次货物列车牵引任务（编组：26221634.3） 。嘉峪关站 2 时 40 分开车，6 时 37 分军垦站 4 道停车，6 时 41 分接到第 Y001 号调车作业通知单，6 时 44 分使用便携式平调装置开始调车作业，6 时 45 分 4 道挂 6 辆牵出，6 时 56 分军垦站货 2 线5 挂头（第 2 钩） ，6 时 57 分由货 2 线向牵出线牵出，7 时01 分在牵出线停车，平调信号显示推进信号（进行第 3 钩 6 道11） ，司机未确认换向手柄位置 7 时 02 分动车，7 时 03 分机车越过牵出线土档前台车 3 个轮对脱线，15 时 49 分起复完毕。构成铁路交通一般 D1 类事故。二、事故原因及教训机车司机在推进作业动车前未确认机车换向手柄位置，也未执行二人互控措施，盲目动车；动车后，也未了望确认机车运行方向，车列反方向运行冲撞土挡，是造成事故的直接原因。1.作业标准不落实，违章作业。值乘机班没有执行技规第 224 条调车作业时“时刻注意确认信号，不间断地进行瞭望，认真执行呼唤应答制度，正确及时地执行信号显示（作业指令）的要求，”的规定。牵出作业停车后，不了望确认机车与土挡距离，对机车与土挡距离心中无数。推进作业时，司机动车前未确认机车换向手柄位置，造成机车实际操纵方向与作业指令方向相反；动车后又中断瞭望，没有及时发现操纵错误造成车列反方向移动并采取果断措施。同时，执乘机班违反兰州铁路局机车乘务员一次乘务作业程序标准调车作业中“机车开侧窗，全员立岗了望”的规定，开窗立岗是为了约束乘务员在调车作业时注意力集中、便于确认径路和信号、便于彻底瞭望，但从推进作业的过程分析看，机班双方未执行。2. 安全责任心差。值乘机班在推进作业时盲目认为前方进路由调车作业人员负责，从思想和精神上放松了警惕，学习司机也未按规定对司机的操作进行监督提示，机班没有做到自控、互控，在机车距土挡距离小于 10 米的关键作业条件下，没有预想预防，精力不集中，思想麻痹，没有在车列移动时确认运行方向，致使问题发生。3.作业者日常未养成良好的作业习惯。在事故调查中了解到，司机在动车提手柄后，只注意了监控装置的速度显示，未注意车列运行方向，反映出机班吸取“11.10”事故教训不深刻，乘务员盲目依赖监控装置行车，间断瞭望的“致命”习惯没有改观。在日常作业中，为怕放风考核片面注意监控装置速度显示，长期养成了运行中依赖监控装置间断了望不良作业习惯。嘉峪关机务段在吸取以往的调车作业事故教训中，没有针对本段的实际情况对照细节检查。4.关键环节卡控不细。执乘机班在调车作业中未开启头灯、副灯依据参照物确认车列实际移动方向，臆测行车。段、车间对影响安全的这些隐患在日常的添乘检查中未能发现，并及时制定有效的卡控措施。导致调车作业细节上的违章长期得不到纠正。5.教育培训不到位。在吸取“11.25”事故教训的落实措施中，实施了对“专调、另摘、小运转”人员相对固定的调整措施， 而忽视了对直货乘务员临时担当另摘列车的不可控因素，相对放松了对沿线中间站线路纵断面、信号机位置、线路坡度、牵出线有效长度的专项培训，也未将中间站调车作业指导卡下发到每一位机车乘务员，造成执乘机班对站场平面不熟悉。三、采取的措施 1.各机务段立即将此案例向全体机车乘务员进行记名式传达，认真吸取事故教训。嘉峪关机务段进一步剖析此次事故深层次原因，重点从基础管理、干部现场卡控、机车乘务员作业环节深查细究。各段要结合自身实际，举一反三,召开一次调车安全专项反思会，围绕冬运安全“四杜绝、一减少”的目标，针对动车了望、双凭证、零联控、运用安全“二十字方针”等细节性、关键性措施的落实，认真查找调车作业安全管理中的盲区、漏洞，采取积极有效的防范措施。2.各机务段要立即组织全体乘务员、运用干部、“120”值班人员对沿线中间站线路纵断面、信号机位置、线路坡度、牵出线有效长度进行一次专项培训，确保人人熟知应会。并制作调车作业指导卡下发至每一位机车乘务员。明确调车作业机车换向手柄位置确认、头灯、副灯照射方向（包括担当客、货机车头灯的照射角度、照射距离） 。针对调车作业“机控”作用不能有效发挥的特殊性，结合乘务员一次出乘作业标准（机运200773 号） 、 关于实施调车作业安全措施的通知 （兰铁机函【2007】415 号）及技规 、 行规等相关制度的要求，重点完善安全线、接触网终端、土挡等关键环节作业程序及标准的卡控措施，同时开展“学标、贯标”活动，规范乘务员养成良好的作业习惯。元月 30 日前将细化结果报机务处。3.加大调车作业专项分析及现