运行设备了解不清造成人身死亡事故.docx

运行设备了解不清造成人身死亡事故一、事故经过2010 年 4 月 9 日 5 时 40 分， 某电厂集控巡检人员发现 62 号炉 D 原煤斗底部检查孔处有一块防磨板，当班值长熊通知锅炉检修消缺，并于 6 时 2分通知燃运班长杜62 号炉 D 原煤斗不上煤。 12 时 0 分该煤斗内存煤烧完，集控运行停运 62 号炉 D 磨煤机。2010 年 4 月 9 日 12 时 8 分，锅炉检修部转机班工程师杨使用班长徐的名字和 MIS 系统操作密码签发出 G-RLJX-2010040071 号工作票，工作负责人为杨（男，34 岁，锅炉检修部转机班工程师） ，工作班成员史（男，38 岁，锅炉检修部转机班专责工） 。集控运行做工作票所列安全措施：停止 62 号炉给煤机运行断电并挂禁止操作牌；关闭 62 号炉给煤机密封风门并挂禁止操作牌。14 时 17 分许可开始检修工作。检修工作开工后，检修人员在D给煤机上方原煤斗与给煤机入口闸板门间的连接缩管上割开一检修孔，18 时 20 分从检修孔中取出全部防磨板，同时发现原煤斗内的疏松机支架垮塌。锅炉检修部高级工程师刘（男，25 岁）安排进入 D 原煤斗内对疏松机支架进行处理。 18 时 30 分左右工作负责人杨通过先前割好的检修孔，在原煤斗底部 1m 处搭建一块木质跳板，并站在跳板上对煤斗疏松机进行处理，刘在原煤仓外监护。18 时 52 分刘离开现场到生产大楼参加每晚 19 时的值班例会，随后配合检修工作的焊工李（女，45 岁，锅炉检修部焊工专责）进入原煤斗，史在煤斗外监护。18 时 55 分左右，燃运一班巡检员李（男，47 岁，燃运 9 号皮带巡检员）检查发现 62 号炉 D 原煤斗已空，在未征询燃运程控员同意的情况下将该煤斗 10A 犁煤器控制方式切为“就地”，按下“落犁”按钮，向该煤斗上煤，看见下煤正常后又将犁煤器控制方式切为“程控”，该犁煤器自动抬起（上个班燃运程控员在得到值长通知后已将该设备状态设置为检修） 。整个上煤时间约为 2min，原煤将在原煤斗下部作业的杨、李掩埋。同时原煤斗外的史听到煤斗内有落煤声音，看见原煤已从检修孔中落出，并发现原煤斗内两人均被压在跳板上，跳板上方积煤，迅速和现场两名工作人员展开施救，施救无效，立即到集控室汇报值长：“停止上煤，赶快救人”，同时汇报锅炉检修部领导。值长接到报告立即命令燃运停运皮带，组织人员抢救，并汇报公司领导及相关部门，同时拨打 119、120 求救电话。二、原因分析（1）燃运人员未认真执行交接班制度，未开班前会，运行各岗位间沟通不足且对设备状态了解不清，巡检员擅自操作 10A 犁煤器是此次事故的直接原因。由于高速公路堵车，当班运行人员 18 时左右才赶到电厂（正常到现场时间为 16 时 30 分，17 时正式接班） ，因此燃运一班匆忙接班后，设备状况只有运行副班长田（男，47 岁，燃运一值运行副班长，主持工作。当日班长因公外出）知道，对值长交待的 62 号炉 D 磨煤机不能进煤工作只传达到了程控员许（女，41 岁，燃运一班程控值班员） ，未传达给 9 号皮带巡检员；而白班 9 号皮带巡检员魏（女，30 岁，燃运四班巡检员）交班时未给接班巡检员李作交待。程控员许在安排上煤时也未向李交待 62 号炉 D 原煤斗不能进煤。按照当日配煤要求，向 62 号炉 A、C 原煤斗进煤过程中，李发现 62 号炉 D 原煤斗空仓，在未与许进行联系的情况下，擅自将该煤种补进 62 号炉 D 原煤斗，造成原煤斗内检修人员被掩埋。（2）工作票工作内容不清，安全措施不全是此次事故的主要原因。工作票所列工作内容为 62 号炉 D 给煤机检修，而最后一次检修工作实际是在原煤斗内进行的，已超出工作票所列工作内容，应该扩大安全措施范围。工作负责人杨及易（男，33 岁，锅炉检修部主任）和刘只是口头告知运行值长 62 号炉 D 原煤斗不能上煤，而没有进一步要求完善相关安全措施（如对 D 原煤斗犁煤器停电） ，给燃运巡检员擅自操作提供了条件，致使事故发生。（3）检修工作负责人杨安全意识淡薄，在扩大检修范围后，未检查原有安全措施能否保证工作安全，未认真履行工作监护职责，监护工作不到位是此次事故的重要原因。（4） 锅炉检修部高级工程师刘在安排工作时， 未认真交待安全注意事项，检修组成员史和李在不清楚工作票的工作内容和安全注意事项的情况下，也未主动向工作负责人杨询问工作内容和提出安全措施，是造成此次事故的另一重要原因。（5）值长接到集控巡检人员汇报，发现检修开孔作业，未进一步询问工作负责人工作内容有无变化，未再次核对安全措施是否完善是此次事故的原因之一。三、暴露出的问题（1）安全生产责任制落实不力。各级人员没有认真履行安全职责，对作业的危险点未进行有效的分析和控制，安全管理和安全监督不到位