重庆铜梁西南水泥有限公司“6·27”较大机械伤害事故调查报告.docx

重庆铜梁西南水泥有限公司“627”较大机械伤害事故调查报告2020 年 6 月 27 日，重庆铜梁西南水泥有限公司破碎车间检修板喂机施工作业过程中发生一起较大机械伤害事故，造成 3 人死亡，直接经济损失404.5 万元。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和重庆市安全生产条例等有关规定，成立了由市应急局牵头，铜梁区应急局、经信委、公安局、总工会、高新区管委会等部门参加的重庆铜梁西南水泥有限公司“627”较大机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组） 。邀请铜梁区纪委监委、检察院派员参与事故调查， 并组织重庆市政府安全生产专家进行技术鉴定。 调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。调查认定，重庆铜梁西南水泥有限公司“627”较大机械伤害事故是一起生产安全责任事故。一、事故相关情况（一）事故相关单位基本情况1.重庆铜梁西南水泥有限公司，类型：有限责任公司（法人独资） ，于 2003年 8 月 8 日成立。住所：重庆市渝西科技工业园区（铜梁区境内） ；注册资本：壹仟万元整。经营范围：水泥生产销售、销售建筑材料、矿山开采等。公司取得有营业执照等证照。重庆铜梁西南水泥有限公司系西南水泥有限公司全资子公司。2.西南水泥有限公司，于 2011 年 12 月 12 日成立。住所：中国（四川）自由贸易试验区成都高新区天府三街 218 号 1 栋 1 单元 25 层 2501 号、 26 层2601 号。注册资本：壹佰亿元人民币。经营范围：水泥熟料、水泥及其制品、商品混凝土、石灰石的生产等。公司取得有营业执照等证照。西南水泥有限公司是中国建材股份有限公司的控股子公司。川渝西南水泥有限公司，西南水泥有限公司筹建川渝西南水泥有限公司（无独立法人资格） ，管理四川省、重庆市水泥生产公司。3.四川斯科特机械设备有限公司，于 2009 年 10 月 15 日成立。住所：绵阳市安州区界牌工业园区（横一路和纵一路交界处） ；注册资本：壹仟万元整。 公司具有机电工程施工总承包叁级、 钢结构工程专业承包叁级等资质。公司取得有营业执照、建筑业企业资质证书、安全生产许可证等证照。（二）相关单位合作情况2018 年 5 月 15 日，西南水泥有限公司印发关于 2018 年第一期外委中标单位合作情况的通报 （西南水泥技发201864 号）指出，四川斯科特机械设备有限公司技术力量弱、施工进度慢、有挂靠情况，取消中标资格，列入西南水泥有限公司黑名单，要求成员企业不得与四川斯科特机械设备有限公司签订施工合同。2019 年 6 月 22 日，四川斯科特机械设备有限公司向西南水泥有限公司提交关于申请解除投标限制的函 。西南水泥有限公司根据西南水泥有限公司外委维修分级管理暂行办法文件，于 2019 年 7 月 1 日完成通用物资使用、重大维修项目、技改项目、外委单位服务后评价工作，取消四川斯科特机械设备有限公司黑名单，恢复其投标资格，为新进入单位，等级为二级。2019 年 8 月 22 日，川渝西南水泥有限公司（筹）发布 2019-2020 年川渝西南机电外委项目招标结果，四川斯科特机械设备有限公司为 2019-2020年川渝西南机电外委项目中标单位之一，四川斯科特机械设备有限公司开始与川渝西南有限公司下属成员企业开始恢复合作。2020 年 6 月 16 日，重庆铜梁西南水泥有限公司与四川斯科特机械设备有限公司签订铜梁西南 2020 年 6 月检修外委施工合同（破碎系统） 。合同总价 23.09042 万元。二、事故发生经过、应急救援和事故报告情况（一）事故发生经过及应急救援情况2020 年 6 月，重庆铜梁西南水泥有限公司按照作业计划，对生产部运行室二线破碎系统进行大修。该系统板式喂料机安装在一个 25 度的斜坡上，需要破碎的原料通过漏斗形状的料斗下落到板式喂料机尾部（在此过程会撒落一些原料在板式喂料机尾部与挡墙之间） ，通过链条传动输送到上部喂料破碎。2020 年 6 月 21 日，四川斯科特机械设备有限公司提交破碎系统外委施工合同、安全环保协议、安全施工方案、作业人员保险等相关资料，重庆铜梁西南水泥有限公司对四川斯科特机械设备有限公司制定的破碎系统波辊机改造安全施工方案进行了评审。重庆铜梁西南水泥有限公司运行室破碎系统负责人吴*祖对四川斯科特机械设备有限公司作业人员毛*明等11 人进行安全教育培训。2020 年 6 月 25 日早上，重庆铜梁西南水泥有限公司运行室破碎系统负责人吴*祖对四川斯科特机械设备有限公司作