重大死亡事故及列车冲突重大事故.docx

重大死亡事故及列车冲突重大事故一、事故经过年月日 07：38，某铁路局某分局某线甲车站值班员王某接到上行乙车站工次列车发车通知，王某办理了 2 道接车进路；07：39 又接到了下行丙站通知： 次列车已开车， 随后进行跟踪出站调车作业； 王某只在 行车日志上作了记录，但没有办理次列车的接车进路。随即甲站值班员王某因私离岗，委托该站站务员岳某替代顶岗，王在离岗前向岳某交代：上行乙站次列车已开出，下行丙站正在进行跟踪出站调车。07：53，两台机车重联牵引的次列车接近甲站，司机用电台询问车站列车能否通过，站务员岳某回答：“慢一点，看信号。”岳随后就询问丙站值班员赵某：“跟踪出站调车是否完毕。”赵回答：“调车作业已完成。”甲站站务员岳某即用电话询问丙站值班员赵某：“闭塞表示灯亮的是什么灯?”赵回答说：“是红灯”。岳与赵两人就商量由谁取消，赵要求甲站取消，岳就使用下行半自动闭塞故障按钮，取消了原上行列车占用区间的红灯，办理了工次列车的闭塞手续，开放了下行出站信号。07：57，次列车通过甲站，岳某向 T 分局调度员李某报告了该列车的通过点，本应在该站停车会让的工次列车进入了正有列车相对运行的区间；1 min 后，调度员询问甲站上行列车是否通过，此时，岳某查看行车日志才发现次列车还在区间。08：00 整，次列车与次列车在区间发生了正面冲突，造成机车乘务员死亡 9 人，重伤 3 人，机车报废 4 台，中断正线行车 25 小时 15 分钟。根据国务院 75 号令规定，该事故造成人员死亡 9 人，构成重大死亡事故；根据规定，该事故构成列车冲突重大事故。二、事故原因分析(1)值班员王某在办理接发列车作业中，擅自离开岗位，私自委托岳某替班；离岗前既没有向岳某交代丙站次列车已开车，也没有交代次列车在站内停车会让的计划，使替代人员不清楚接发列车情况，为事故埋下了严重隐患，这是事故的主要原因之一。(2)站务员岳某简化作业过程，下行区间被次货物列车占用，甲站下行出站信号机开放不了时，岳某没有认真确认下行区间是否空闲，违章使用下行半自动闭塞故障按钮，开放下行出站信号机，将列车放进有列车占用区间，导致两趟列车发生正面冲突，这是事故的主要原因之一。(3)丙站值班员赵某，违反铁路技术管理规定第 242 条和部颁接发列车作业标准第 1503 条规定，在未收到次列车到达甲站通知的情况下，不确认区间空闲，就承认次闭塞，实属玩忽职守，是造成这起重大事故的主要原因之一。(4)T 分局调度员李某违反铁路技术管理规定第 147 条、 铁路调度管理规定第 90、97 条规定，没有布置中间站 3h 会让计划，未注意列车运行情况，是造成这起重大事故的重要原因。(5)甲站助理值班员于某，违反部颁接发列车作业标准第 1503 条规定， 在车站值班员办理接发列车作业时， 对有关作业环节没有监督确认、复诵，未起到监督作用，是造成事故的次要原因。三、事故责任划分及处理(1)甲车站值班员王某、甲站代务站务员岳某、丙站值班员赵某是造成这起重大事故的主要责任者，交司法机关追究刑事责任。(2)该分局调度员李某是这起重大事故的重要责任者，给予开除路籍处分。(3)甲站助理值班员于某对这起事故负有一定责任，给予行政撤职处分。(4)对事故负有管理责任或领导责任的甲车站站长、丙车站站长、分局车务段主管运输副段长、主管安全副段长、段长、党委书记，以及分局主管运输的副分局长、分局长、党委书记等，按照政纪分别给予相应的行政处分。四、事故整改措施与对策(1)开展“一讲，两查”活动，即讲安全生产严峻形势和血的教训；干部查责任，工人查纪律。向干部职工进行遵章守纪教育。(2)组织干部队伍下基层，调整干部队伍，整顿干部作风，保稳定，保畅通。(3)掀起学标、对标、达标活动高潮，将落实作业标准化作为保安全的主题，长期抓下去。加强职工队伍技术业务培训，使行车工种人人掌握应知应会。(4)作好职工和家属的思想工作，稳定情绪。