周市镇昆山文之徕电子科技有限公司“8·19”机械伤害事故调查报告.docx

周市镇昆山文之徕电子科技有限公司“819”机械伤害事故调查报告2021 年 8 月 19 日上午 9 时 06 分左右，位于周市镇新镇路 56 号的昆山文之徕电子科技有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了周市镇昆山文之徕电子科技有限公司“819”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组） ，由市应急管理局局长任组长，周市镇党委委员、市安全生产监察大队大队长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市总工会、市应急管理局、周市镇综合执法局相关人员， 并邀请昆山市人民检察院派员参加。 按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）企业基本情况昆山文之徕电子科技有限公司是一家有限责任公司。住所：周市镇新镇路56 号 3 号房。法定代表人：魏某，主要负责人：总经理王某某。成立日期：2012 年 4 月 11 日。经营范围：电子产品的设计、研发、生产、加工及销售；注塑产品、模具产品的设计、研发及销售；包装材料、金属制品、电脑设备及周边产品、塑胶产品的生产、加工及销售；印刷材料、防静电产品的销售。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（二）企业安全管理情况公司现有员工 20 人，配备 1 名兼职安全员。制定了2021 年的安全工作计划 安全培训教育管理制度 设备安全操作管理制度等规章制度，小微企业安全生产标准化正在网上公示待审批。公司未制定全自动丝网印刷机安全操作规程，未见事故中死者安全教育和培训材料，未见事故隐患排查记录。（三）事故发生设备情况事故设备为昆山文之徕电子科技有限公司于 2018 年 3 月 31 日从昆山优瑞全精密组件有限公司转让所得的全自动丝网印刷机，内部编号为 7 号。在事故发生后对该设备进行了勘验，经勘验：1.设备状况良好，无异常状态，在设备通电、通气状态下，只有按压下降按钮，网板托架才能下降；2.设备设有急停按钮，在急停按钮按下后，无法通过按压下降按钮使网板托架下降；3.网板托架与工作台面之间距离为 21 厘米。二、事故经过及应急处置情况2021 年 8 月 19 日，昆山文之徕电子科技有限公司正常生产，程某操作 7号全自动丝网印刷机进行生产作业。至 8 时 55 分，程某开始在 7 号全自动丝网印刷机进行调试，9 时 6 分，程某使用胶带封堵网板上漏料的小孔，他先是双手伸入网板与工作台面之间进行作业，之后将头部也伸入进去，此时网板托架突然下降，将其颈部挤压在网板托架和工作台面之间。至 9 时 31 分，员工陆某某至 7 号全自动丝网印刷机取油墨时发现程某被挤压住，随后将网板托架上升后将程某救出。现场人员拨打了“120”、“110”，急救人员到场后将程某送往昆山市第一人民医院救治，后经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故中死亡人员情况程 某 ， 男 ， 安 徽 明 光 人 ， 出 生 于 1991 年 1 月 ， 身 份 证 号 码 ：341182XXXXXXXX6012，于 2020 年 5 月入职。（二）直接经济损失该起事故造成直接经济损失约为 107 万元（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等） 。四、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因程某安全意识淡薄，将头部伸入网板托架与工作台面之间进行作业，误碰网板托架按钮，网板托架下降后将其挤压死亡。（二）间接原因1.昆山文之徕电子科技有限公司未制定全自动丝网印刷机安全操作规程，未按规定对员工进行安全教育培训，未消除全自动丝网印刷机作业时存在的事故隐患。2.昆山文之徕电子科技有限公司主要负责人王某某，履行安全生产管理职责不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位。3.昆山文之徕电子科技有限公司兼职安全员王某某，落实安全生产教育培训工作、事故隐患排查工作不到位，未消除全自动丝网印刷机作业时存在的事故隐患。4.昆山文之徕电子科技有限公司生产主管张某，现场安全管理、事故隐患排查不到位。（三）事故性质事故调查组经调查认定，周市镇昆山文之徕电子科技有限公司“819”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。五、监管履职情况（一）昆山市应急管理局监管情况根据市政府办公室关于印发 2021 年昆山市安全生产监督检查计划的通知 ，该企业不在昆山市安全生产重点监管企业名录库（2021 版） 内，未纳入市应急管理局年度检查计划。（二）周市镇监管情况该企业为规模以下企业，由网格员按照年度检查计划进行安全巡查，具体检查情况如下：1.2020 年：网格员进行了 4 次安全检查，共开具现场检查