违章作业造成检修人员死亡事故.docx

违章作业造成检修人员死亡事故一、事故经过某电厂一期输煤系统的运行工作由甲项目部承担，一期输煤系统的维护工作由乙项目部承担。2006年3月6日， 乙项目部工作负责人侯办理了热力机械第一种工作票，票号为 SM1R0603020；工作内容为：A 斗轮机斗轮轴承更换（一、二期输煤） ；计划时间为：2006 年 3 月 6 日 12 时开始至 2006 年 3 月 9 日 17 时30 分结束。 在采取了 A 斗轮机停电等安全措施后， 工作许可人许可自 2006年 3 月 6 日 12 时 5 分开始工作。3 月 9 日上午 10 时 35 分，侯口头通知甲项目部运行班长闫，A 斗轮机试运转。10 时 50 分，闫口头通知斗轮机司机王，A 斗轮机送电试运行。10 时 55 分，在 A 斗轮机的检修安全措施拆除后，司机王点动试转；11时 30 分，闫通知王启动 A 斗轮机空转；11 时 55 分，闫通知另一斗轮司机崇吃完午饭后接王操作 A 斗轮机，崇12 时 30 分左右接王，王在交接班时交待崇，斗轮机要一直试转。12 时 38 分，乙项目部侯领贺（死者，非本工作班成员）到 A 斗轮机检查螺栓紧固情况。两人到 A 斗轮机后从左侧登上斗轮机悬臂，打手势示意崇停止 A 斗轮机， 未向其做出任何交待。 司机崇将 A 斗轮机停止运转。此时，侯、贺两人进入该斗轮机的斗轮中紧固螺栓。13 时左右，崇想到接班时王曾交待斗轮机要一直试转，欲重新启动斗轮机，便走出驾驶室，站在斗轮机过道处（离斗轮约 15m 左右）看是否有人，当看到斗轮机附近没有人时，回到驾驶室，先按了启动警铃（约 10s左右） ，随后便启动 A 斗轮机。这时突然发现一个人从斗轮上跳下来，便立即停止斗轮机，此时贺已经被旋转的斗轮带起甩到倒流板的箅子上。贺经抢救无效死亡。二、原因分析（1）乙项目部违反“两票”管理规定，在工作过程中随意更换工作班成员，检修设备传动不押工作票，已经传动的设备再次检修，仍然不办理任何手续，靠手势联系停电。现场管理混乱，随意性大。检修人员在无任何安全措施的情况下作业，是造成事故的直接原因。（2）甲项目部违反“两票”管理规定，检修设备传动不押工作票，检修人员要求停电的设备，再次运行前检查不认真，虽然按了警告铃，但没有时间间隔，没有起到警示作用，是造成事故的间接原因。三、暴露出的问题发电公司作为业主，对外委单位的监督管理不力，导致现场有章不循，违章作业现象严重，管理混乱。四、防范措施（1）各单位安全第一责任者要结合事故教训，亲自组织研究本单位“两票”使用及管理存在的问题，按规定完善本单位“两票”使用和管理实施细则，落实凡是现场作业必须开票的规定；监督和落实各部门安全责任；生产副职要组织运行和检修管理部门，认真落实凡是作业必须开票的规定；组织做好危险点分析；严格两票的执行程序；做好动态检查工作；安全监督部门要切实落实监督责任，对两票执行存在的问题要及时进行通报和考核，并向安全第一责任者汇报。（2）各单位要结合春季安全检查，认真检查本企业“两票”管理、执行各环节存在的问题，立即组织进行整改。各企业必须严格执行“两票”管理相关规定，检修设备试运必须押票，并填写工作票相关记录；试运设备再次转入运行，也必须履行许可手续，做好相应的安全措施，并填写工作票相关记录，做好安全措施，方可允许检修人员开工。（3）工作过程中，严禁随意更换工作人员。检修主管部门、点检员、安全监督人员要切实加强“两票”使用过程的动态检查， 确保工作人员严格“两票”的使用和执行。（4）各单位必须加强对外委单位的监督管理，尤其是加强对电力建设单位从事生产工作队伍“两票”使用管理的培训工作，切实履行业主的职责，确保各项规章制度严肃执行，杜绝“以包代管”。（5）各单位要完善相关规程，凡是启动前需按警示铃的设备，如起重机、输煤皮带、斗轮机等，明确两次警示，每次铃声不小于 10s，两次警铃间隔 30s，最后一次铃声停止 10s 后方可启动设备。