检修人员未办理工作票冒险违章作业造成人员死亡事故.docx

检修人员未办理工作票冒险违章作业造成人员死亡事故一、事故经过2007 年 5 月 8 日上午， 某电厂外委单位的燃料检修人员陈巡视检查时发现 1 号斗轮机改向滚筒北侧轴承温度高，汇报班长胡。13 时 40 分，胡电话通知陈（工作负责人）进行 1 号斗轮机改向滚筒北侧轴承加油工作。陈向胡提出不办理工作票不能进入现场工作，但胡未予理睬。陈在未坚持办理工作票的情况下，带领工作人员梁（死者） 、邵进行轴承加油工作。14时5分， 外委单位保洁人员王因清理241号皮带尾部现场撒煤的需要，联系燃料运行人员徐瞬间启动 241 号皮带。徐接到联系电话，通过煤场监控系统查看无异常，经过铃声预警后，启动 241 号皮带约 3s 钟后停下。在 241 号皮带瞬间运行过程中，正在进行加油工作的梁，顺着改向滚筒与斗轮机高低压配电室外墙空隙坠落至 241 号回程皮带上，人体随运行中的回程皮带移动，在移动至 241 号回程皮带调心托滚支架与回程皮带间隙处时受到强烈挤压。14 时 30 分，陈、邵将梁送至当地人民医院检查，16 点 30 分， 梁伤势急剧恶化， 骨髂血管破裂失血性休克， 抢救无效死亡。二、原因分析（1）工作人员在听到警铃声仍然冒险作业，造成了人员坠落，机械挤压伤亡，是造成此次事故的直接原因。（2）外委单位燃料检修班长胡违章指挥，发出违反电业安全工作规程和中国某集团公司工作票、操作票使用和管理标准的命令，同时工作负责人陈违反了 电业安全工作规程 中“工作人员接到违反本规程的命令应拒绝执行”的规定， 擅自在正常生产备用设备上无票进行检修工作，是造成此次事故的间接原因。三、暴露出的问题（1）该电厂安全管理制度执行力度不够，要求不高，管理不严。（2）作业人员对本岗位作业危险识别不够，自我保护意识薄弱，未严格执行“两票三制”，违章作业，未采取任何安全措施。（3）对外包作业人员教育、培训不够， 电业安全工作规程学习以考代培，不注重实效。（4）安全管理制度执行不到位，对于外包人员以包代管，缺乏监督教育。四、防范措施（1）深入开展“查领导、查思想、查作风、查管理、查规章制度、查隐患”的六查工作。各级领导从自身做起，认真组织学习安全生产管理制度，全面开展安全整顿治理工作。（2）认真开展以“两票三制”为核心的反违章工作，组织对“两票”管理和使用各个环节进行梳理，查找存在的问题和漏洞，认真落实“两票”三个 100%的要求，并加强对“两票”执行情况的动态检查和分析，及时发现问题，严肃考核纪律。（3）对生产、基建、多经单位外委队伍、人员进行全面排查，对不符合相关管理规定要求的队伍、人员坚决予以清退。（4）加强外委人员的安全教育和培训，强化过程控制，切实杜绝外委队伍人员无票作业等违章行为的发生。