吉林省宇光营城矿业有限公司“5.12”事故调查报告.docx

吉林省宇光营城矿业有限公司“5.12”事故调查报告2016 年 5 月 12 日 10 时，吉林省宇光营城矿业有限公司（矿井）-610m 水平十小川回风石门发生一起乳化液泵高压胶管接头崩开事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 92.35 万元。事故发生后，依据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例和煤矿安全监察条例等有关规定，成立了由吉林煤矿安全监察局辽源监察分局正处级监察专员、副局长王炎君任组长、九台区安全生产监督管理局、九台区监察局、九台区总工会、九台区公安局等部门人员参加的吉林省宇光营城矿业有限公司“512”事故调查组（以下简称事故调查组） ，并邀请了九台区人民检察院派员参加。事故调查组经过现场勘察、调查取证、收集相关资料和技术分析，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位概况（一）事故矿井概况吉林省宇光营城矿业有限公司位于九台区营城街道办事处，吉长两市之间，距九台区火车站 2.4 公里。吉林省宇光营城矿业有限公司原为吉林省营城煤矿， 于 1976 年建设， 1989年投产，设计生产能力为 75 万吨/年，2003 年破产改制重组，现核定生产能力为 100 万吨/年。 矿井开拓方式为两立两斜； 通风方式为中央边界抽出式，两条立井入风，两条斜井回风；主运输水平为-610m 水平，通过-610m水平布置上下山开拓；布置七、八两个采区，七采区布置一个综采工作面即：7307 综采工作面，其走向长度 400m，工作面长度 80150m，该工作面采空区防灭火主要采取注卤水和泡沫等措施。八采区布置三个掘进工作面。矿井持有采矿许可证、 安全生产许可证、 矿长安全资格证及工商营业执照，均在有效期内。现有职工 1577 人，下设生产、技术、安监、通风、采煤、掘进、机电、运输、巷修、防突等科队，安全管理机构健全。（二）事故地点概况发生事故的地点为-610m 水平七采区十小川乳化液泵站处，该处巷道宽度3.8m、高度 3.0m，锚喷支护，乳化液泵距离巷道入口 0.6m、距离巷道帮0.5m。该泵自 5 月 7 日二班开始向七采区 7307 工作面采空区注卤水，5 月11 日防突队作业人员向队长尹茂林、 副队长杜金汇报， 乳化液泵没有压力，5 月 12 日没有灌注卤水。二、事故发生经过、抢救过程及善后处理情况(一)事故发生经过2016 年 5 月 12 日白班，防突队当班出勤 13 人，队长尹茂林组织召开班前会，并布置工作任务。井下共分四组作业，其中一组由副队长杜金负责，带领周军、李存帧、杜金香、张随有四人到井下往七采区回风顺槽搬运钻机。7 时 30 分周军等四人入井，约 8 时到了-610m 水平十小川，约 9 时许在第十一小川找到了钻机，但由于钻机被重车夹在当中，不能运往七采区，于是，四个人又返回十小川。途中，李存帧、杜金香、张随有先后去 7307工作面回风顺槽接管路，周军一人在十小川休息。约 10 时许，副队长杜金招呼周军去试泵。杜金在前面先去启动乳化液泵，周军跟在后面，他看见杜金启动完乳化液泵之后就往泵的方向走了。当周军走到装卤水的水箱位置时，听到“砰”的一声，看见杜金突然倒在乳化液泵旁，周军过去看到杜金腹部受伤，乳化液泵的高压胶管弹了出来，他立即跑到开关处停止了乳化液泵。(二)事故抢救过程事故发生后，周军急忙去采区找人，在去往七采区的铁梯处见到队长尹茂林，周军告诉尹茂林，杜金被高压胶管打伤了，接着两人一起赶到事故地点查看情况。然后，尹茂林用开关旁边的电话向调度室进行汇报，说井下伤人了，赶紧派一辆人车。随后尹茂林又招呼在回风顺槽作业的张随有，三人一起将杜金抬到人车运至地面。在地面等待的救护车将杜金送到九台区人民医院，经抢救无效，于 5 月 12 日 11 时 15 分死亡。（三）事故善后处理情况事故发生后，吉林省宇光营城矿业有限公司将事故情况通知遇难者家属，并按照有关规定积极开展善后处理工作，善后处理工作已经结束。三、事故原因（一）直接原因试泵人员在试泵过程中，由于泵内液体压力增高，高压出口插座的 U 型卡槽磨损严重，导致 U 型卡失效，高压胶管弹出，将试泵人员打伤致死。（二）间接原因1、机电设备定期检修维护工作不力，致使对高压胶管接头处的插座、U 型卡长时间磨损严重未能及时发现和处理，埋下了事故隐患；2、安全技术措施针对性不强。措施中没有明确乳化液泵的使用和管理，对使用高压乳化液泵防火注卤水潜在的隐蔽危险因素认识不够；3、安全管理工作不到位。一是作业人员违反操作规程，没有经过培训并取得乳化液泵司机证，擅自开启乳化液泵；二是乳化液泵管理和使用部门之间分工不明确，职责落实不到位；4、对职工安全教育不到位。职工的安全意识淡薄，安全思想不