开滦（集团）蔚州矿业有限责任公司北阳庄矿“9·17”机电事故调查.docx

开滦（集团）蔚州矿业有限责任公司北阳庄矿“917”机电事故调查一、同意事故调查组对事故原因的认定（一）事故的直接原因检修高压开关柜手车工作现场负责人刘尧旺，未听从现场主要负责人杨国彦指令，擅自将 6214#开关柜手车拉出, 发现手车室的后壁静触头盒隔板歪斜，未戴安全帽、手套，直接用右手调整隔离挡板，手指意外接触到下隔离 C 相带电静触头，左手对小车柜底部放电，头部对小车柜顶部放电，电击致死。（二）事故的间接原因1.现场人员违反劳动纪律、冒险违章作业。刘尧旺身为现场工作负责人，未听从现场主要负责人指令，擅自打开已上锁的开关柜，并且明知负荷侧静触头带电的情况下，未采取安全防护措施进行操作。2.现场安全管理差。现场监管人员未对现场工作进行有效管控，未有效制止冒险违章作业行为，未及时纠正操作人员个体安全防护用品佩戴不齐的问题，对开关柜门锁钥匙存放使用随意。3.机电安全技术管理漏洞多。工作方案、安全技术措施操作性不强、缺乏针对性，编制不认真、审批不严格、贯彻落实不到位；工作票格式不规范，缺少作业措施项目，工作中断、负责人变更违反规定；现场实施的工作任务与工作票填写的任务不符；对要害场所巡查制度执行不到位。4.职工安全教育效果差。现场人员缺乏自主保安、相互保安意识，没有制止违章作业行为。部分机电管理人员的专业技能不能满足业务要求，缺乏必要的安全技术措施编制审批知识。5.重点工作不明确，疏于督导检查。相关管理干部和领导未对重点工作现场盯班盯岗巡视检查；未组织有关部门研究重点工作安全隐患防范措施。二、同意事故调查组对事故性质的认定这起事故是一起责任事故。三、同意事故调查组对事故单位及相关责任人的处罚处理建议（一）对事故单位的处罚决定依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条（一）之规定，决定对开滦（集团）蔚州矿业有限责任公司北阳庄矿处 50 万元的罚款。（二）对事故相关责任人的处理处罚决定1.刘尧旺，北阳庄矿机电科供电车间电工组组长，事故现场负责人。在没有告知他人、无人监护、未戴安全帽和手套、明知负荷侧静触头带电的情况下，擅自开启已经检修完毕并上锁封闭的开关柜，违章进行工作票所列任务之外的工作，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，决定不再追究其责任。2.王亚龙，北阳庄矿机电科供电车间电工组工人，事故当班检修工作现场操作人员，安全互保意识差，没有制止刘尧旺未佩戴安全防护用品的违章作业行为，对事故的发生负有责任。决定给予其行政警告处分。3.牛磊，北阳庄矿机电科供电车间电工组工人，事故当班检修工作现场操作人员，安全互保意识差，没有制止刘尧旺未佩戴安全防护用品的违章作业行为，对事故的发生负有责任。决定给予其行政警告处分。4.郭刚，北阳庄矿机电科供电车间电工组工人，事故当班检修工作现场操作人员，安全互保意识差，没有制止刘尧旺未佩戴安全防护用品的违章作业行为，对事故的发生负有责任。决定给予其行政警告处分。5.余淼，北阳庄矿机电科供电车间电工组工人，事故当班检修工作现场操作人员，安全互保意识差，没有制止刘尧旺未佩戴安全防护用品的违章作业行为，对事故的发生负有责任。决定给予其行政警告处分。6.宋海军，北阳庄矿机电科供电车间技术员，负责检修工作现场安全技术监督工作，没有制止刘尧旺违章作业行为，现场安全技术监督不到位，对事故的发生负有重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（一） 、 （七）项之规定，决定给予其行政记大过处分。7.杨国彦，中共党员，北阳庄矿机电科供电车间主任，事故现场主要负责人，负责检修工作现场安全监督工作， 停电工作票签发人， 蔚州矿业公司北阳庄矿 2015 年机电科十一检修安全技术措施编制人员。现场对刘尧旺违章作业行为制止不力，现场安全管理混乱、责任心不强， 停电工作票签发审核不严，编制蔚州矿业公司北阳庄矿 2015 年机电科十一检修安全技术措施不认真，对事故的发生负有主要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（一） 、 （七）项之规定，决定给予其行政撤职处分，依据中国共产党纪律处分条例第一百三十三条之规定，决定给予其党内严重警告处分。8. 燕凤鸣，中共党员，北阳庄矿机电科副科长，分管安全监督及教育培训工作，安全监督不到位，对职工安全教育培训效果差，对事故的发生负有重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，决定给予其行政降级处分，依据中国共产党纪律处分条例第一百三十三条之规定，决定给予其党内警告处分。9.刘海清，中共党员，北阳庄矿机电科党支部书记，负责机电科安全管理、安全教育工作。对机电科疏于安全管理，缺乏对职工安全教育，对事故的发生负有重要责任。依据中国共产党纪律处分条例第一百三十三条之规定，决定给予其撤销党内职务处分。10.张安，中共党员，北阳庄