河北樱花矿业有限公司“6·20”车辆伤害事故调查报告.docx

河北樱花矿业有限公司“620”车辆伤害事故调查报告2013 年 6 月 20 日 8 时 15 分左右，河北樱花矿业有限公司-125 米水平809 号穿脉出渣作业时，发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失 60 万元。接到事故报告后，县安监局、县监察局、县公安局和县总工会等相关单位，迅速派员赶赴事故现场，成立了“620”车辆伤害事故调查组，展开事故调查。一、事故单位概况河北樱花矿业有限公司成立于 2001 年 6 月 9 日，公司类型为有限责任公司，工商注册号：130223000000739，注册资本 3000 万元。该公司坐落于滦县九百户镇，主要从事铁矿石采选，年产矿石 50 万吨，铁粉 17 万吨。公司采矿许可证（C1300002010122130096261） 、安全生产许可证（冀FM 安许证字【2011】唐 010600）均在有效期内。公司下设保卫科、生产科、机电科、安全科、采购科、供应科和办公室等 7 个部（室） 。公司现有员工 400 余名，其中专职安全管理人员 3 名。二、事故发生及抢救经过2013 年 6 月 20 日零时左右，河北樱花矿业有限公司出矿班班长安瑞保召开由 14 人参加的班前会，安排布置本班工作，该班负责从-125 米水平至-25 米水平提升、 运输和出渣作业， 朱忠元、 陈昌发和陈枝正三人在-125米水平 809 穿脉进行出渣作业， 朱忠元和陈枝正负责在出矿口装车出渣 （两个出矿口相距约 10 米） ， 陈昌发负责用电机车 （电机车型号为 ZK1.5-6/250-1，每次挂 6 节矿车）将主运输大巷内的空矿车拉到 809 穿脉工作面，将装满的重矿车推送回主运输大巷。7 时 30 分，809 穿脉的矿车即将装完，电机车没有与矿车用挂链链接。因主运输大巷有三节重矿车脱轨，导致 809 穿脉的矿车无法正常运输。于是，陈昌发和陈枝正到主运输大巷帮忙处置脱轨的重矿车，朱忠元留在作业面，继续装车。7 时 40 分，朱忠元将矿车装满后，见陈昌发未回，就自己开启电机车，行驶了约 20 米后刹车停下，矿车因惯性继续向前行进。朱忠元在电机车档位仍处于行驶档的状态下，一手拉着导电弓子拉绳，从电机车车头前部下了车。其在准备离开电机车时，松开了导电弓子拉绳，电机车重新恢复电力供应后立即启动，向前行驶，朱忠元腿部被撞，跌倒在轨道上，电机车将其碾压在下面。8 时左右，主运输大巷内脱轨的矿车恢复了运行， 陈昌发、 陈枝正随即返回 809 穿脉。两人到达 809 穿脉时发现矿车不在原来停放位置（离开原位约 20 米） ，电机车与矿车之间有 3 米左右的空隙，朱忠元面朝上躺在轨道上，胸部以下被碾压在电机车下面。见到此种情况后，陈昌发立即电话通知井口调度室进行求救，陈枝正到巷道内寻找施救工具。8 时 10 分，陈昌发、陈枝正合力将朱忠元从矿车下救出，立即背往-125 米水平盲竖井。班长安瑞保也随即赶到事故现场，见朱忠元伤势较重，立即到-125 米水平信号房分别给调度室和采区主任打电话，通知-125 米水平出了工伤事故。经-125 米水平盲竖井，用罐笼将朱忠元运到了-25 米水平，然后用人车拉到了井口，由等候在井口的救护车将其送往滦县中医院进行抢救。14 时 45 分，朱忠元经抢救无效后死亡。三、事故发生的原因和事故性质（一）事故直接原因朱忠元违规操作，擅自启动电机车，因操作失误导致被电机车碾压致死，这是造成事故发生的直接原因。（二）事故间接原因1.安全管理不到位。朱忠元不具备操作电机车资质的情况下，违规驾驶电机车作业；河北樱花矿业有限公司管理人员对朱忠元违章作业未及时发现和有效制止。2.教育培训不到位。河北樱花矿业有限公司教育培训不到位，导致作业人员安全意识淡薄，对违章作业存在的危险因素认识不足。3.隐患排查不到位。河北樱花矿业有限公司未按规定对电机车进行检验，电机车车头前部未安装隔离护板，致使电机车存在安全隐患，带病作业。（三）事故性质经调查认定，河北樱花矿业有限公司“6.20”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。四、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议（一）对事故责任人员的处理建议1.朱忠元，男，河北樱花矿业有限公司采掘二区出渣工，负责该公司-125 米水平 809 穿脉出渣作业，违章作业，对此起事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。2.安瑞保，男，河北樱花矿业有限公司采掘二区零点出矿班班长，负责该班全面工作，安全管理不到位，对朱忠元违章作业未及时发现和有效制止，对此次事故的发生负有直接管理责任，建议由河北樱花矿业有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。3.陈昌发，男，河北樱花矿业有限公司采掘二区兼职安全员，负责该区安全生产督导检查工作，督导检查不到位，对朱忠元违章作业未及时