常州市祥鑫人力资源服务有限公司“1·16”一般车辆伤害事故调查报告.docx

常州市祥鑫人力资源服务有限公司“116”一般车辆伤害事故调查报告2018 年 1 月 16 日，位于常州经开区的常州中发炼铁有限公司内, 外包单位常州市祥鑫人力资源服务有限公司在组织作业时发生一起车辆伤害事故，导致 1 名工人死亡。事故发生后，根据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关规定和武进区人民政府（武政复200782号）文件的要求，武进区安监局会同经开区纪工委、市公安局经开区分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后） ，对事故进行全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况1、 常州市祥鑫人力资源服务有限公司 （以下简称： 祥鑫公司） ， 成立于 2010年 9 月 3 日，注册地址：天宁区劳动西路 32 号，类型：有限责任公司，法定代表人：徐欣，主要负责人：罗芸，统一社会信用代码：91320402561769493P，注册资本：50 万元，经营范围：境内劳务派遣，企业管理咨询服务，信息咨询服务等。2017 年营业收入约 1000 万元。2、常州中发炼铁有限公司（以下简称：中发公司） ，法定代表人：汪凤妹，注册地址：常州市武进区遥观镇印墅村，注册资本：20000 万元，成立日期：2003 年 1 月 15 日，统一社会信用代码：91320412752717370U，年产值约 200 亿元，在册职工 2800 人，经营范围：烧结矿、球团矿、高炉生铁、矿渣销售，铁水生产和销售。（二）中发公司与祥鑫公司劳务外包及安全管理情况1、2017 年 7 月 1 日，中发公司与祥鑫公司签订劳务外包合同 ，双方明确协议期限为 2017 年 7 月 1 日至 2018 年 6 月 30 日，祥鑫公司负责承包中发公司钢渣加工场劳务工作，双方约定每月劳务费用总包为 150000 元。合同中明确了双方的权利和义务。双方也签订了外协单位安全生产责任书，明确了安全生产责任，由祥鑫公司对其作业现场的安全生产负直接责任。2、中发公司定期对祥鑫公司劳务区域进行安全检查，并每月召开 2 次安全教育会议。祥鑫公司派员参加会议后，由每个工段负责每月开展 2 次安全培训。2017 年 5 月份，钢渣加工场进行了危险源目视化管理，对压球铲车上料区域的危险因素和应对措施等进行了公示， 并张贴了“小心车辆， 当心火灾，禁止吸烟”等安全警示标志。二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况（一）事故发生简要经过2018 年 1 月 16 日 17 时 24 分左右，位于常州经开区的常州中发炼铁有限公司炉渣厂区内，祥鑫公司工人景咸波（驾龄 7 年）正常驾驶载重 5 吨的装载机（速度 2-3 米/小时，空车） ，从装料车间返回到压球车间途中，祥鑫公司皮带清扫工安小英从压球车间通道南侧围墙区域突然窜出，直接撞到装载机右前轮上，被装载机压中头部受伤，安全帽也被压碎。（二）事故应急救援和善后处理事故发生后，景咸波立即报告公司领导，并拨打“120”和“110”。经“120”急救人员到场确认安小英已经死亡。接到事故报告后，区安监局、市公安局经开区分局、区安监局经开区分局等有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求祥鑫公司全力做好事故的善后处理工作。2018 年 1 月 22 日，祥鑫公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失1、死者简况安小英，女，汉族，50 岁，清扫工，四川省绵阳市人。2、直接经济损失：约 89.5 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因祥鑫公司皮带清扫工安小英安全意识差，在钢渣加工场污泥压球车间围墙区域内走出来时未仔细观察周边环境，未沿墙安全行走，而是直接撞到行驶中的装载机右前轮被压受伤，其不安全行为是事故发生的直接原因。（二）间接原因1、祥鑫公司主要负责人罗芸安全管理不力，未认真检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产现场存在事故隐患，未制定安全生产教育培训计划，安全教育培训工作不到位。2、祥鑫公司安全生产管理不到位，劳动组织不合理，未制定事故隐患排查治理制度，未及时消除生产现场存在的事故隐患，安全教育培训工作开展不到位。（三）事故性质经调查认定，祥鑫公司发生的“116”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议1、皮带清扫工安小英安全意识差，在生产区