青藏公司1月25日青藏线职工死亡一般B类事故.docx

青藏公司 1 月 25 日青藏线职工死亡一般 B 类事故1.事故概况。2015 年 1 月 25 日 15 时 53 分，青藏公司格尔木车车务段格尔木站调车组 1 名制动员在调车作业中从运行的车列上滑落掉入车下，双腿被车轮轧伤，经抢救无效死亡，构成铁路交通一般 B 类事故。2.事故原因（1）制动员在作业中探身过远，与接触网钢支柱挂碰，在车列运行时滑落车下，被车轮碾轧，是造成事故的主要原因。（2）值班干部在调车作业中盯控不到位，安全意识不强，作用发挥不好，是造成事故的重要原因。2.事故责任。青藏公司格尔木车务段全部责任。3.事故教训（1）作业层面。一是调车作业标准执行不到位，作业前计划传达、分工不明确。二是现场作业人身安全控制不到位，对车站到发线间立有接触网立柱等设施设备，作业过程易发生剐蹭的安全隐患，没有引起作业人员的足够重视。（2）车间层面。一是调车作业安全管理不到位，制度、办法制定不切合实际，调监分析制度未按规定落实，未制定并明确盯控重点。二是安全风险管理流于形式，对安全风险管理重视不够、研判不细致，对现场作业可能出现的问题、造成的安全风险估计不足。（3）车务段层面。一是调车作业管理弱化，专业管理制度办法制定有缺失，调车作业分析制度落实不到位，部分数字灯显设备更新不及时。二是干部包保不到位，包保干部素质不高，检查发现问题质量不高，没有认真检查包保部位深层次的问题，缺乏解决难点问题的有效手段。