沈阳市回龙岗墓园管理服务中心“8.31”车辆伤害一般事故调查报告.docx

沈阳市回龙岗墓园管理服务中心“8.31”车辆伤害一般事故调查报告2017 年 8 月 31 日 13 时 21 分许，沈阳市回龙岗墓园管理服务中心发生一起车辆伤害一般事故，造成 1 名工人死亡，直接经济损失约 110 万元。依据中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例的规定，受市政府委托，由市安监局任组长单位，市监察局、市质监局、市公安局、市总工会等部门联合组成事故调查组，并邀请市人民检察院派人参加，开展调查工作。调查组经过现场勘察、询问当事人、技术鉴定分析，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，并提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施。一、事故的发生经过和救援情况2017 年 8 月 31 日 13 时 21 分许，回龙岗墓园引导员马 XX 驾驶蓄电池观光车，按照工作安排运送 4 名客户到墓区挑选墓穴，车辆由南向北行驶至园区东二区与东十三区南侧时，与安葬工刘 XX 驾驶的由东向南左转弯的电动两轮车相撞，刘当场倒地失去知觉。马立即向单位领导报告，销售科长邱 X 等人赶到现场，将刘 XX 送到沈阳市第一人民医院进行抢救，入院后刘一直处于昏迷状态，9 月 5 日 14 时 22 分许死亡。二、事故死亡人员善后处理及直接经济损失情况1死亡人员：刘 XX，回龙岗墓园售后服务科安葬工。死亡时间：2017 年9 月 5 日 14 时 22 分，死亡原因：特重型颅脑损伤。2.善后处理及直接经济损失情况经协商，回龙岗墓园向刘 XX 家属给予了经济赔偿，2017 年 9 月 27 日，善后工作基本结束。本次事故共造成直接经济损失约 110 万元。三、事故发生的原因和性质事故调查组对事故现场进行了勘察、检测，并查阅相关资料，询问相关当事人，出具了事故技术报告，经事故调查组分析研究，依据技术报告对事故发生的原因进行了确认。（一）直接原因安葬工刘 XX 驾驶电动两轮车， 与引导员马 XX 驾驶的蓄电池观光车相撞后，刘头部与地面撞击，造成特重型颅脑损伤，重度昏迷后死亡。（二）间接原因1.安葬工刘 XX 违章驾驶电动两轮车。（1）经鉴定，该电动两轮车为轻便摩托车，属机动车范畴。驾驶该类车辆应持有 D 型、E 型或者 F 型机动车驾驶证，而刘 XX 仅持有 C 型驾照，所驾驶的车辆与准驾车型不符；（2）经鉴定，车辆撞击地点为道路东边缘西 2.30m。该道路宽 7.08m，道路中心线应为 3.54m 处,刘 XX 违章逆向行驶；（3）刘 XX 疏于观察、忽视瞭望，由东向南左转弯未按规定让行由南向北的直行车辆。2.引导员马 XX 违章驾驶蓄电池观光车。（1） 经鉴定， 该蓄电池观光车在事故现场制动印痕起点处速度约为 30km/h,超出检测机构 20km/h 和园区内 15km/h 的限速规定，属超速行驶；（2）马 XX 驾车途经交叉路口，疏于观察、忽视瞭望，车辆未能提前减速。3.回龙岗墓园安全管理存在漏洞，道路安全设施不健全。（1）回龙岗墓园未按照车辆行驶路线设置醒目的行驶线路标志。事故现场周边无凸透镜、减速带、限速标志、地面标线等设施，没有对驾驶员起到必要的提示作用。（2）回龙岗墓园对蓄电池观光车的定期检查工作不到位。经鉴定，事故车辆速度表失效，行驶过程中不能如实反映车辆速度，对驾驶员的判断产生一定影响。（3）事故现场路口周边绿化带浓密，遮挡来往人员的视线，对车辆驾驶员观察瞭望有一定影响。（三）事故的性质经事故调查组认定，沈阳市回龙岗墓园管理服务中心“8.31”车辆伤害一般事故，是一起生产安全责任事故。四、对事故单位的处理建议沈阳市回龙岗墓园管理服务中心，未依法履行安全生产主体责任，安全管理规章制度不落实，对车辆及驾驶员管理不严，员工安全意识淡薄，违章操作。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第三十二条、第四十一条的规定，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一项、沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准第 35 条的规定，建议给予回龙岗墓园罚款三十五万元的处罚。五、对事故有关责任人的处理建议1.刘 XX，回龙岗墓园售后服务科安葬工，驾驶与准驾车型不符的轻便摩托车，经过园区路口忽视瞭望，不避让正常直行车辆，逆向行驶，是造成本次事故的重要原因， 对事故的发生负有重大责任。 鉴于其已在事故中死亡，故免于追究相关责任。2.马 XX，回龙岗墓园销售科引导员，未经正规培训，操作蓄电池观光车，途经园区交叉路口，忽视瞭望、超速行驶，是造成本次事故的重要原因，对事故的发生负有直接责任。 其行为违反了 中华人民共和国安全生产法第五十四条的规定，建议由企业依据有关规定进行处理。3.邱 X，回龙岗墓园销售科科长，负责墓园的经营销售工作，蓄电池观光车的使用及日常维护保养工作，由其部门负责。回龙岗墓园的车辆定期自检规定不落实、车辆安全技术档