蛟河市“4.10”车辆伤害事故调查报告.docx

蛟河市“4.10”车辆伤害事故调查报告2016 年 4 月 10 日 7 时 50 分，蛟河市天赢石业有限公司作业时发生事故，造成从业人员孙凤芝死亡。接到报告后，市政府成立了由安监局、监察局、公安局、总工会等有关人员参加的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加。调查组按照实事求是，尊重事实的原则，通过现场勘察，对当事人、知情人进行调查询问，根据相关法律法规，经过认真研究和分析，认定了事故性质和有关单位及人员的责任。形成了如下调查报告：一、事故单位基本情况蛟河市天赢石业有限公司，成立于二 0 一三年九月二十七日，注册地址:吉林省蛟河市天岗镇两家子村双岔河屯，法定代表人郝君。二、事故发生经过和事故救援2016 年 4 月 10 日早 7 时 30 分左右， 蛟河市天赢石业有限公司矿长郭金昌安排装载机司机赵延伟与检尺员孙凤芝将去年生产的散落石料进行检尺、分类做开工前准备。 7 时 50 分许， 司机赵延伟驾驶装载机叉装第三块石料，装载机叉装石料向前移动时，与前面石料相撞，正在给该石料检尺的检尺员孙凤芝被两块石料挤压头部受伤倒地，赵延伟发现后停车，打电话给矿长郭金昌，说“出事了，石头把检尺的这个女的碰了”，郭金昌到达现场后，与看料的黄述敏和赵延伟将孙凤芝抬到皮卡车上，送往吉林市抢救，并向负责人报告。车行至荒山中队附近，将孙凤芝抬到赶来的 120 救护车送到吉化二院，经医生确认死亡。经法医论证“根据检验所见、现场及案情调查，结合死者颅骨粉碎性骨折、双侧外耳道、口、鼻腔出血，左侧多发肋骨骨折，右锁骨骨折之损伤，分析巨大钝性外力作用于头部、胸部致颅脑损伤、失血性休克为其主要死亡原因”。鉴定意见：“死者孙凤芝颅脑损伤、失血性休克而死亡”。详见蛟河市公安司法鉴定中心鉴定文书公（蛟河市）尸鉴（法医）字2016022号。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失此次事故共造成 1 人死亡，直接经济损失 90 余万元。四、事故发生原因和事故性质（一）事故发生的直接原因经事故调查组走访、调查取证和综合分析，认定在这起事故中，该公司装载机司机赵延伟，在叉装石料作业过程中违反本公司装载机司机岗位操作规程第三条“起步与操作前应发出信号，必须由操作人员呼唤应答，鸣喇叭，通知有防碍的人和车辆走开，对周围做好瞭望，确认无误方可作业”的规定，该公司装载机司机赵延伟盲目作业，没有对作业环境仔细观察确认安全后再作业，是发生这起事故的直接原因。（二）事故发生的间接原因1、蛟河市天赢石业有限公司，安全生产主体责任落实不到位，是发生事故的间接原因。2、蛟河市天赢石业有限公司矿长郭金昌，在离开作业现场时，未安排专人负责现场指挥协调和监护，也是发生事故的间接原因。3、蛟河市天赢石业有限公司检尺员孙凤芝，安全意识淡薄，没有及时规避危险，也是发生事故的间接原因。（三）事故性质经调查认定该起事故性质为生产安全责任事故。五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议（一）装载机司机赵延伟，在叉装石料作业过程中违反本公司装载机司机岗位操作规程 第三条“起步与操作前应发出信号， 必须由操作人员呼唤应答，鸣喇叭，通知有防碍的人和车辆走开，对周围做好瞭望，确认无误方可作业”的规定， 没有对作业环境仔细观察确认安全后再作业， 对事故发生负有直接责任，建议司法机关追究其刑事责任。（二）蛟河市天赢石业有限公司，安全生产主体责任落实不到位，违反了中华人民共和国安全生产法 第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定， 对事故的发生负有责任。 建议由蛟河市安全生产监督管理局依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一项的规定，给予行政处罚。（三）蛟河市天赢石业有限公司矿长郭金昌，在离开作业现场时，未安排专人负责现场指挥协调和监护， 未认真履行 中华人民共和国安全生产法第十八条第五项规定的“督促检查本单位的安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患”安全生产管理职责， 对事故发生负有责任。 建议依据企业规章追究其责任。（四）蛟河市天赢石业有限公司检尺员孙凤芝，安全意识淡薄，没有及时规避危险，对事故发生负有责任，鉴于孙凤芝已在事故中死亡，不予追究其责任。六、事故防范措施（一）各有关单位要强化安全生产规范化监管，督促企业加强安全管理、落实主体责任。（二）非煤矿山企业要加强教育培训工作，提高从业人员的安全意识和防范事故能力。（三）非煤矿山企业要强化安全生产规范化管理，督促从业人员严格执行企业规章制度和操作规程。（四）非煤矿山企业内部要严格隐患的排查和整改，如实告知从业人员作业现场存在的危险和应急处置措施，加强作业中的指挥协调和监护，防止发生各类事故。