温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部“8.17”车辆伤害事故调查报告.docx

温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部“8.17”车辆伤害事故调查报告2018 年 8 月 17 日 19 时左右， 温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部作业人员在金川集团股份有限公司三矿区采矿四工区 48#进路作业时发生一起车辆伤害事故，造成 1 人死亡。事故发生后，金川集团股份有限公司向市安监局进行了报告，接报后市安监局组织有关人员赶赴事故现场进行勘查。依据生产安全事故报告和调查处理条例 ，经市政府授权，8 月 20 日成立了由市安监局牵头，市公安局、市总工会参加的温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部“8.17”车辆伤害事故调查组，开展事故调查工作。一、事故单位基本情况1.温州矿山井巷工程有限公司，成立于 1985 年 8 月，企业营业执照统一社会信用代码：913303007043156846(2/10)；持有浙江省安全生产监督管理局颁发的安全生产许可证 ，编号为： （浙）FM 安许证字2017CCJ007，有效期至 2020 年 7 月。具有国家矿山工程施工总承包壹级资质。温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部， 1991 年进入金川集团股份有限公司 ， 以 分 公 司 形 式 运 营 ， 企 业 营 业 执 照 统 一 社 会 信 用 代 码 ：91620300750919155p。主要承担金川集团股份有限公司二矿区、三矿区、矿山分公司井巷掘进、返修及部分采矿工程施工。主要负责人和安全管理人员证照齐全，现有劳务人员 538 人。2.金川集团股份有限公司三矿区（以下简称“三矿区”） ，成立于 2002 年 1月，持有中华人民共和国国土资源部颁发的采矿许可证 ，证号:C1000002015043220138153；持有金昌市安监局颁发的安全生产许可证 ，编号为:（金）FM 安许证字（012） 。主要负责人和安全管理人员证照齐全，现有职工 1168 名，下设 6 个业务科室、13 个工区（车间） 。3.三矿区和温州矿山井巷工程有限公司于 2017 年 12 月 26 日签订 采矿工程承包合同 非煤矿山外包工程安全生产管理协议 ， 承包三矿区 F17 东、西生产作业区段无假顶、不规则、边缘采矿。2018 年 7 月 16 日，三矿区向温州矿山井巷工程有限公司下达三矿区施工通知单（采矿） ，委托温州矿山井巷工程有限公司对 1130 分段盘区四分层 48#、49#、52#、53#进路无假顶回采。事故发生时，温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部劳务人员正在 48#进路从事风、水管安装等采矿前准备工作。二、事故经过和应急处置过程（一）事故发生经过8 月 17 日 15 时左右，文斌和张长存按照温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部队长祁国英安排，进入 48#进路连接风、水管。17 时 20 分左右四工区停电，文斌、张长存返回休息硐室。18时10分左右供电恢复， 二人再次进入48#进路作业(距进路口15米左右） ，其中文斌面向进路口方向。 （此时，厍永军驾驶铲运机在沿脉道清理撒落的碎矿石，看到 1#沿脉道积水较多，厍永军打算把积水面推平，因铲斗里装着碎石，他便将铲运机驶入 48#进路准备把碎石倒入进路的水坑处。 ）19 时左右，文斌看到铲运机从 48#进路口开进来便紧急呼叫，张长存闻声躲开，文斌躲避不及被铲运机斗压伤致死。（二）应急处置过程事故发生后，采矿四工区带班班长张生云立即安排人员携带网片从休息硐室赶到现场，并叫来附近作业人员将文斌送往罐笼处，随后张生云回到休息硐室分别向三矿区调度室、采矿四工区主任李克冰、三矿区生产室主任毛进书电话报告了事故情况。与此同时，温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部带班班长杨东成向祁国英电话报告了事故情况，祁国英接报后分别向副经理王全宾、刘瑞军等人进行了报告。温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部相关人员接到报告后开车赶到三矿区 46 行地表 （井下罐笼出口） 。死者升井后被送往金昌市中西医结合医院。三、事故发生时间2018 年 8 月 17 日 19 时左右四、事故发生地点金川集团股份有限公司三矿区采矿四工区五、事故类别车辆伤害六、事故伤亡人员情况事故造成文斌死亡七、事故直接经济损失96 万元八、事故性质生产安全责任事故九、事故原因分析（一）直接原因温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部作业人员在采矿四工区 48#进路作业时未按规定架设应急照明灯，无法起到提示作用；厍永军在未进行徒步安全确认的情况下将铲运机驶入 48#进路，是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因1.温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部制度落实不严格。安排人员进入采场进路作业前未向采矿四工区当班管理人员报告，致使采矿四工区相关人员对 48#进路作业不知情，无法实施有效监管，是导致此次事故发生的主要原因。2.温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部现场管理不到位。对作业人