南昌局2月26日沪昆线职工死亡一般B类事故.docx

南昌局 2 月 26 日沪昆线职工死亡一般 B 类事故1.事故概况。2015 年 2 月 26 日 8 时 45 分，南昌局南昌车务段丰城站 1 名货运员从货场返回车站途中，在沪昆下行线 K803+725 处背朝来车方向横越线路时，被通过的 K4619 次列车碰撞，当场死亡，构成铁路交通一般 B类事故。2.事故原因。（1）货运员横越线路时，未执行“一站、二看、三通过”的规定，背朝来车方向横越丰城站东端咽喉岔区，是事故发生的直接原因。（2）货运员上岗前违反固定行走路线的规定，违章横越丰城站东端咽喉岔区至货场，发现货场货 1 道、货 2 道空线后，再次违章横越丰城站东端咽喉岔区返回车站，是事故发生的主要原因。3.事故责任。南昌局南昌车务段全部责任。4.事故教训（1）作业层面。一是严重违反作业纪律，外勤货运员早上未按规定时间提前 15 分钟到货场货运室进行交接班和点名，班组长也不闻不问，日常管理卡控不到位，缺少安全提醒和互控。二是未开展班前班后安全教育，货运班组长期班前点名会不布置有关安全注意事项， 班后不进行小结,不传达上级有关安全文电及事故通报。（2）车间层面。一是未制定劳动安全卡控措施，未制定货物线技术作业门管理办法，未绘制上道作业固定线路走行示意图。二是安全风险研判不到位，未对货运作业人员随意横越站内线路的安全风险进行研判，也未采取有效的控制措施。（3）车站层面。一是未开展劳动安全专项整治，未制定本单位劳动安全专项整治实施方案和推进计划。二是劳动安全文电不落实，对路局转发的事故通报仅原文转发，未结合段实际制定防范措施。三是职工教育管理不到位，货运员的教育履历档案中没有扳道员、连结员、调车员、客运员、货运员等多次转岗的安全教育通知单和师徒合同记录。