移动变电站车轮侧歪挤死行人事故.docx

移动变电站车轮侧歪挤死行人事故2003 年 4 月 20 日 9：30，某矿运输队在己三上车场回收移动变电站时，因移动变电站车轮掉了，造成车体侧歪，将通过此处的行人挤死。一、事故经过2003 年 4 月 20 日 7：00，运输队工会主席值班，党支部副书记主持召开八点班班前会，强调井下各工作地点要注意安全，杜绝习惯性违章作业，并安排组长李某带领李某、万某、胡某 3 人到己三上车场将己 15-23070 综采工作面回收的移动变电站车打升井。当班己一轨道出勤 5 人，轨道上口有孙某、王某 2 人，轨道下口有赵某、郭某、董某 3 人；当班己三轨道出勤 4 人，轨道下口有赵某、郭某、万某、胡某，轨道下口有李某（组长） 。组长李某、信号工李某、胡某接班后，先在己三上车场倒空矿车，然后给准备队下了一钩空车，9：00 左右空矿车下到位置后，己三轨道上口作业的李某、万某、胡某把移动变电站从弯道倒到直道，9：20 左右胡某将己一轨道下口（己三车场外边）JD-11.4kW 小绞车钩头及己三车场里边JD-11.4kW 小绞车钩头挂在移动变电站车尾的链环上（移动变电站车前有木料车 1 辆、 矸石车 5 辆， 万某负责开己三轨道里边的 JD-11.4kW 小绞车） ，约 9：25，胡某挂好钩头后，喊万某打点让外边拉车，万某听到后，就打拉车点让己三车场（己一轨道下口）小绞车司机董某拉车。当外边绞车牵引移动变电站时，信号工李某负责跟车，移动变电站车与其他 6 个重车一起向外拉出 20M 后，9：30 左右由于移动变电站车前左轮掉了，造成整车脱轨，变电站车前端歪向人行道侧，将正在此行走的综采二队要料人员杨某挤在变电站接线盒右侧与棚腿之间。现场运输队人员胡某、李某、万某发现情况后马上将脱轨变电站车往里拉，将杨某抬出，综采二队要料人员王某立即向矿调度室汇报。矿调度室及时安排现场人员迅速将伤者抬运升井。伤员升井后立即被送到平煤集团总医院抢救，但终因伤势过重杨某于2003 年 4 月 20 日 10：30 死亡。二、事故原因1.运输队现场作业人员违章操作，现场安全措施落实不到位，没有按操作规程规定用链子连车，而是将绞车钩头挂在移动变电站车后端左侧链环上，是造成事故的直接原因。2.现场人员分工不明、岗位责任落实不到位、违章作业，是造成事故的主要原因。3.职工自保、互保、联保意识不强，信号工责任心不强，没有及时发现人行道有人就打点拉车，是造成事故重要原因。4.移动变电站车因长期在井下使用，车轮缺油，轴承坏后没有及时处理，是造成事故的重要原因。5.运输队安全管理和教育不到位，是造成事故的间接原因。6.矿运输科业务保安不到位，没有及时发现和排除事故隐患，对习惯性违章作业没有及时查处，是造成事故的间接原因。三、防范措施1.立即召开全矿安全紧急会议，通报事故情况，制定落实强化全矿安全管理的具体措施。2.在全矿范围内开展安全大讨论和反“三违”、反事故活动，并组织全矿性的安全大检查，认真落实三级隐患排查制度，集中解决一些平时难以发现的安全隐患和问题。3.对全矿机电运输制度、措施进行补充、完善，有针对性地搞好职工安全培训，认真组织职工学习“三大”规程和各工种责任制并考试签字，考试不合格的一律不准上岗作业。4.对单岗、分散作业人员进行针对性安全教育，提高他们的安全意识和自主保安能力。5.重申各级管理人员是现场安全第一责任者，现场安全责任不落实的职工有权拒绝作业。6.矿安检科、宣传科负责编写事故案例，组织全矿职工学习，在全矿范围内营造 q“杜绝违章、关爱生命”的氛围。四、启示规程、规定形同虚设，与安全要求形成错位；改进操作、规范行为极其重要。