金昌铁业（集团）有限公司“6.23”车辆伤害事故调查报告.docx

金昌铁业（集团）有限公司“6.23”车辆伤害事故调查报告2017 年 6 月 23 日 18 时 25 分，在金昌铁业（集团）有限公司东大山铁矿2018 水平探矿巷道洞口外卸料平台，发生一起车辆伤害事故，造成 1 人死亡。事故发生后，金昌铁业（集团）有限公司和金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司立即将受伤人员送往医院进行抢救， 并向市安监局进行报告。 接报后，市安监局立即组织相关人员前往事故现场进行了勘察。依据生产安全事故报告和调查处理条例 ，受市政府委托，6 月 24 日成立了由市安监局牵头，市监察局、市国土局、市国资委、市公安局、市总工会、永昌县人民政府参加的金昌铁业（集团）有限公司“6.23”车辆伤害事故调查组，并邀请市检察院派人参加，开展事故调查。一、生产经营单位基本情况金昌铁业（集团）有限公司（以下简称金铁公司）始建于 1966 年，1969年 9 月建成投产，2006 年 12 月完成公司制改造,形成了采矿、选矿、炼铁、铸造等相配套的生产体系。所属东大山铁矿年采矿能力 35 万吨，生铁年生产能力 10 万吨。金铁公司设有专门的安全管理机构，安全管理网络健全。目前公司在册职工 481 人，其中专业技术人员 76 人。金铁公司东大山铁矿采矿许可证于 2017 年 6 月 19 日到期， 安全生产许可证正、副本已由市安监局于 6 月 15 日按规定暂时收回，主要负责人、安全管理人员持有安全生产主要负责人合格证 、 管理人员合格证 。金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司（以下简称鑫磊公司）成立于 2012 年，单位性质为有限责任公司(自然人投资或控股) ，具有矿山采掘施工资质，相关证照齐全。鑫磊公司长期在金铁公司东大山铁矿从事采掘施工作业，与金铁公司签订有采掘承包合同和安全管理协议。事故发生时，金铁公司东大山铁矿处于正常生产状态。二、事故经过、抢救过程、事故上报（一）事故发生经过金铁公司东大山铁矿于 2015 年 10 月因资金周转困难停产， 2017 年 5 月复产。6 月 16 日下午，针对金铁公司采矿证即将到期的情况，市国土局、市安监局相关工作人员前往金铁公司召开会议，明确告知企业在未取得新的采矿许可证之前，停止采矿行为。6 月 23 日 18 时 25 分，在金铁公司东大山铁矿 2018 水平探矿巷道洞口外卸料平台，鑫磊公司七队三轮车驾驶员刘永保进行卸料作业时，由于倒车速度较快，卸料三轮车在撞落一根枕木（现场卸料口共放置两根起阻挡作用的枕木）后，翻落到卸料口下，刘永保摔落到矿石堆中。（二）抢救过程事故发生后，现场过磅计量员王德新立即将事故情况电话报告鑫磊公司七队队长王兴，鑫磊公司得知事故情况后，立即向金铁公司东大山铁矿矿长李大才进行了报告，随后七队安全员曹成录、丁文学等人赶到现场，用皮卡车将刘永保送往金昌市第一人民医院，19 时 10 分到达医院，经医生诊断宣布刘永保已经死亡。（三）事故上报金铁公司安全环保部主任夏涛向市安监局进行了电话报告。三、事故发生时间2017 年 6 月 23 日 18 时 25 分。四、事故发生地点金铁公司东大山铁矿 2018 水平探矿巷道洞口外卸料平台。五、事故类别车辆伤害。六、事故伤亡人员情况事故造成刘永保死亡。七、直接经济损失70 万元。八、事故性质生产安全责任事故。九、事故原因分析（一）直接原因鑫磊公司七队三轮车驾驶员刘永保在卸料作业过程中疏忽大意，倒车速度较快，致使三轮车撞落枕木后翻落至卸料平台下，是造成此次事故发生的直接原因。（二）间接原因1.金铁公司东大山铁矿未严格执行永昌县国土局 6 月 21 日下发的 责令停止违法行为通知书 （永国土执责停201712 号）的有关要求，没有立即停止生产作业，采取拖延手段，直到 6 月 23 日事发前鑫磊公司各作业队尚未接到停产的书面通知，是造成此次事故发生的主要原因。2.金铁公司东大山铁矿对鑫磊公司在作业过程中的安全监管主体责任落实不到位，对发现的安全隐患，尤其是出事地点存在的安全隐患，未能及时落实相关整改、核销措施，是导致此次事故发生的又一主要原因。3.鑫磊公司作业现场缺乏有效的安全监护，安全管理混乱，卸料口设施简陋，未建设规范的溜槽和阻车器，不具备基本安全生产条件，是导致此次事故发生的重要原因。4.金铁公司对安全生产工作不重视，未及时督促东大山铁矿严格执行停产指令，放任其实际上继续生产的违法行为，是导致此次事故发生的又一重要原因。5.金铁公司法律意识淡薄，默许长期存在的超安全生产许可范围生产违法行为，是导致此次事故发生的又一重要原因。十、事故责任划分、处理建议根据事故原因分析和责任认定，依照中华人共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等相关法规，事故调查组提出以下处理建议。1.刘永保，鑫磊公司七队三轮车驾驶员，对此次事故发生负有直接责任