山西北宇专用车有限公司“10·20”车辆伤害事故调查报告.docx

山西北宇专用车有限公司“1020”车辆伤害事故调查报告2015 年 10 月 20 日下午 16 时左右，山西北宇专用车有限公司总装车间在叉车运行过程中发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失132 万元。事故发生后，管委会高度重视，依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号令）的规定，于 10 月 28 日成立了由区安监局牵头，区监察局、公安分局、质监分局、工会等部门组成的山西北宇专用车有限公司“1020”车辆伤害事故调查组,同时邀请城区检察院参加，对事故进行全面调查。事故调查组按照“四不放过”原则，通过现场勘察、调查取证、查阅有关资料、询问相关人员，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出整改防范措施。现将调查情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）企业基本情况山西北宇专用车有限公司， 创建于 2006 年 1 月， 注册资本 2000 万元，占地面积 150 余亩，主要生产厢式和仓栅半挂车，年生产能力 5000 余台，是晋北地区首家取得国家工信部专用车生产资质的企业，企业法人杜恒军。公司现有职工 90 人，成立了安全管理机构，配备了 6 名安全管理人员。（二）叉车和工作人员基本情况特种设备作业人员张晓龙，于 2015 年 5 月经大同市特种设备协会专业培训考核，取得了“叉车司机”作业资格证。事故车辆为“CPCD50”型内燃平衡重式叉车，2009 年 9 月 28 日制造，制造许可证号为：TS2410C66-2012,经过出厂检验合格，附带“合格证明书”和“产品质量保证书”。该车于 2012 年 9 月 17 日办理了注册使用登记，使用登记证号为“厂内晋 B.10070”， 并于 2015 年 7 月 23 日由大同市特种设备监督检验所进行了定期检验，检验结论为“合格”，有效期为 2016 年 7 月22 日。二、事故发生经过及事故救援过程（一）事故发生经过10 月 20 日下午 14 时上班后， 总装车间叉车司机张晓龙开着叉车从总装车间往车间外运送半挂车轴。大约 16 时左右，张晓龙驾驶着空叉车从车间北门北面约 50-60 米由北向南按正常行驶速度进入该车间。在行驶距车间门口南约 20 米位置时发现叉车行驶异常，随即停车并下车进行查看，发现叉车左侧下方辗压了一个人。张晓龙立即向在值总装车间主任徐大军进行了报告。死者（周志平） 是半挂车间门杆组装操作工。 在事故发生时， 死者（周志平）到总装车间找库管员高小红领料，因高小红正在收氧气瓶，所以死者在其旁边约 6、7 米外等着领料。经询问库管员高小红和总装车间主任徐大军，两人都说看到死者（周志平）在事故发生前正在看手机。死者所在车间主任庞明祥也因死者在工作期间看手机对其做出过批评。（二）事故救援过程大约在 16 时 10 分左右，总装车间主任徐大军接到报告后指挥曾晓杰用行车把叉车吊起来救人， 同时打 120 急救电话， 并报告生产经理杨其勇。16 时 30 分左右，经 120 现场抢救无效，宣布周志平（死者）死亡。三、事故原因和性质认定（一）直接原因造成此次事故的直接原因：1、叉车司机张晓龙，在叉车行进过程中未严格执行操作规程，致使未能及时发现叉车左前方有人。2、死者周志平违反工作纪律，在领料过程中看手机，导致未能及时发现叉车驶过。（二）间接原因1、安全教育培训不到位。对职工的教育培训不到位，作业人员安全意识不强，存在着重生产轻安全的思想。2、安全生产责任制落实不到位。安全生产制度和操作规程形同虚设，现场监管缺位，对职工违反工作纪律行为失察，安全生产主体责任落实不到位。3、对安全隐患排查治理不到位。安全隐患排查重大轻小，对易发事故的因素分析判断不足，隐患排查治理不深入、不扎实，没有达到全覆盖，存在死角和盲点。（三）事故性质经对事故的全面调查，调查组认定山西北宇专用车有限公司“1020”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理建议（一）建议公司内部处理的相关责任人员1、周志平，山西北宇专用车有限公司下料工，违反工作纪律，在作业期间看手机，对事故发生负有主要责任，已死亡不予追究。2、张晓龙，山西北宇专用车有限公司总装车间叉车司机，在作业期间，未严格履行操作规程，对事故发生负有直接责任。责成山西北宇专用车有限公司依照内部奖惩制度规定处罚 9285 元，建议该公司对张晓龙予以开除。3、索文斌，山西北宇专用车有限公司安全员，未认真履行安全生产管理职责，对员工的安全教育和安全检查、巡查落实不到位，对事故发生负有直接管理责任。责成山西北宇专用车有限公司依照内部奖惩制度规定处罚 7000 元，做出书面检查，并报开发区安全生产