上海外高桥造船有限公司“7•21”车辆伤害死亡事故调查报告.docx

上海外高桥造船有限公司“721”车辆伤害死亡事故调查报告上海外高桥造船有限公司“721”车辆伤害死亡事故调查组：关于上海外高桥造船有限公司“721”车辆伤害死亡事故调查报告的请示（沪安事故调20188 号）收悉。经研究，同意该事故调查报告。请事故调查组依照有关法律法规的规定，认真落实对事故责任单位的处理意见，并督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。2018 年 10 月 18 日上海外高桥造船有限公司“721” 车辆伤害死亡事故调查报告2018 年 7 月 21 日 21 时左右， 在上海外高桥造船有限公司发生一起车辆伤害事故，造成 1 人死亡。根据 中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定 （沪府规20187 号）等相关法律法规，市安全监管局会同市总工会、市公安局浦东新区分局组成事故调查组。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范与整改措施建议。经调查认定，上海外高桥造船有限公司“721”车辆伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。一、基本情况（一）事故相关单位基本情况1.上海外高桥造船有限公司（简称外高桥公司） ，住所：上海市浦东新区外高桥洲海路 3001 号，法定代表人：王琦，经营范围：船舶、港口机械、钢结构件的设计制造修理等。2.上海翔舟船舶工程技术有限公司（简称翔舟公司） ，住所：上海市浦东新区高翔路 955 号 1 幢 301 室，法定代表人：姜德。经营范围：船舶工程，钢结构建设工程专业施工等。3.徐州泽华船舶工程有限公司（简称泽华公司） ，住所：江苏省徐州市雎宁县岚山镇工业园区 1286 号，法定代表人：俞占飞，经营范围：船舶工程施工，船舶设备安装等。（二）合同签订情况1.2018 年 1 月 20 日，外高桥公司（定作方）与翔舟公司（承揽方）签订船舶工程承揽合同 （2018 年船舶工程项目加工制造） ，工程范围、工程内容为 2018 年度定作方指定的船舶工程项目加工制作工作，定作方负责履行合同的部门为组立部。2.2018 年 1 月 2 日，外高桥公司（定作方）与泽华公司（承揽方）签订船舶工程承揽合同 （2018 年度工装件制作） ，工程范围、工程内容为 2018年度定作方指定的工装件制作工作，定作方负责履行合同的部门为组立部。（三）事故车辆和操作人员情况1.事故车辆情况。250 吨液压平板车，车牌为“厂内 M 上海 B0385”，单位内编号为 2607-003，制造单位为德国 KAMAG 公司，制造日期为 2001 年 5月，使用单位为外高桥公司。2018 年 4 月上海市特种设备监督检验技术研究 院 受 委 托 对 该 车 进 行 检 验 并 出 具 检 验 报 告 （ 报 告 编 号 ：2018-0224-84-1201142018） ， 检验结论为“经检验， 所检项目符合检验要求”，建议下次检验日期为 2019 年 4 月。厂内使用单位为外高桥公司组立部。2.车辆操作人员情况。（1）董宁，男，38 岁，事故车辆驾驶员。持作业项目为牵引车、搬运车（N3）操作证。考核单位为上海市浦东新区安全技术培训中心，有效日期2017 年 11 月 17 日至 2021 年 11 月 16 日。与翔舟公司签订劳动合同，工作地点为翔舟公司工程承揽所在地。（2）杨国生，男，45 岁，事故车辆引车员。持作业项目为牵引车、搬运车（N3）操作证。考核单位为上海市浦东新区安全技术培训中心，有效日期 2017 年 11 月 17 日至 2021 年 11 月 16 日。与翔舟公司签订劳动合同，工作地点为翔舟公司工程承揽所在地。董宁、杨国生二人日常安全教育和工作安排由外高桥公司组立部平直作业区负责。二、事故发生经过和应急救援情况（一）事故发生经过2018 年 7 月 21 日 16 时 45 分，外高桥公司组立部平直作业区主任科员陈勇召开班组长会议，安排董宁在作业区当日工作结束后，将平板车停在车间 C 线前道门口，用于防台防汛。20 时许，董宁、杨国生完成当天分段（构件）运输工作，杨国生到车间 C线后道查看情况，董宁独自使用 1 号驾驶室驾车，从车间 A 线后道开到车间 C 线前道门口北侧约 50 米处，因车间门口有集卡作业，董宁驾车靠边等待。20 时 40 分许，杨国生后道工作结束，见到等待的董宁，与董宁交谈后，杨国生到休息区休息。20 时 50 分许，集卡作业结束，董宁独自驾车开到车间 C 线前道门口，将车向