余姚市红日机械有限公司“3.28”一般车辆伤害事故调查报告.docx

余姚市红日机械有限公司“3.28”一般车辆伤害事故调查报告2018 年 3 月 28 日晚上 9 时 07 分左右,位于余姚市梨洲街道黄箭山工业园区8-2号的余姚市红日机械有限公司(以下简称红日机械公司)发生1起车辆伤害事故,造成 1 人死亡,直接经济损失 119.1 万元人民币。接到报告后,市安监局、 梨洲街道办事处领导先后赶赴现场,要求红日机械公司立即停产整改、消除事故隐患,并全力做好事故善后处置工作。按照中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 (国务院令第 493 号)等有关法律法规规定,3 月 29 日,经余姚市人民政府授权,由市安监局牵头,会同市公安局、市监察委员会、市总工会、梨洲街道办事处组成事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场踏勘、调查取证、综合分析等工作,查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任单位和人员的处理建议,并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下:一、基本情况(一)事故单位基本情况余姚市红日机械有限公司,成立于 2001 年 7 月 11 日,社会统一信用代码:91330281730147389P,类型:有限责任公司,住所:余姚市梨洲街道黄箭山工业园区 8-2 号,法定代表人:徐旭辉,注册资本:100 万元人民币,营业期限:2001年7月11日至长期,经营范围:汽车零部件(除关键零部件),塑料制品,五金冲件,传感器的制造、加工。(二)事故车辆基本情况事故车辆为内燃平衡重式叉车,生产厂家:杭叉集团股份有限公司,产品型号:CPC,额定起重量:3000kg,载荷中心距:500mm,自重:4270 kg,动力方式:内燃。 红日机械公司于 2014 年 2 月购买,但未向市市场监督管理局登记备案。因本公司无叉车操作工,红日机械公司采用外聘叉车操作工的方式。 叉车钥匙保管在该公司仓库办公桌抽屉里,但抽屉未上锁。二、事故发生经过分析及应急救援情况(一)事故发生经过分析2018 年 3 月 28 日晚上 9 时 07 分左右,余姚市红日机械有限公司业务跟单员陈缘杰私自到该公司仓库办公桌抽屉里拿了叉车钥匙,无证驾驶叉车去公司大门外,在开出公司大门时,因车速过快、转弯过急,且大门处有坡度,导致叉车侧翻,将其压在叉车下。(二)应急救援情况事故发生后,该公司门卫徐和强首先发现,立即呼叫公司员工帮忙救人,公司员工打了“110”报警电话和“120”急救电话。副总经理童康闻讯立即赶到现场,打电话向总经理徐旭辉、常务副总经理宗西朋报告,徐旭辉、宗西朋也马上赶到现场,并组织公司员工及附近居民一起将叉车抬正,把陈缘杰抢救出来,送往余姚市人民医院抢救。但终因伤势过重,陈缘杰于当天晚上 9 时20 分经抢救无效死亡。三、事故死亡人员及善后处理情况(一)事故死亡人员情况陈缘杰,男,1996 年 10 月 13 日出生,身份证号码:330921199610132018,住浙江省嵊泗县枸杞乡外小门弄 24 号。系红日机械公司业务跟单员。(二)事故善后处理情况2018年3月31日,在梨洲街道办事处人民调解委员会的主持下,红日机械公司与陈缘杰的母亲戴海英等家属达成了赔偿协议,善后事宜处置平稳。四、事故原因分析(一)事故直接原因陈缘杰安全意识淡漠,私自无证驾驶叉车,在公司大门处有坡度的情况下,车速过快、转弯过急,导致叉车侧翻,被压在叉车下,导致本人死亡。(二)事故间接原因1、红日机械公司未有效落实安生生产责任制,叉车管理存在严重漏洞,员工安全教育培训工作不到位。2、红日机械公司主要负责人徐旭辉未有效履行法定的安全生产管理职责,未有效实施安全生产教育培训计划,督促、 检查本单位的安全生产工作不到位,未能及时消除生产安全事故隐患。五、事故性质经过对事故原因的调查分析,事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。六、事故责任认定及处理建议(一)陈缘杰安全意识淡漠,私自无证驾驶叉车,在公司大门处有坡度的情况下,车速过快、 转弯过急,导致叉车侧翻,被压在叉车下,导致本人死亡,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已死亡,不予追究。(二)红日机械公司未有效落实安生生产责任制,叉车管理存在严重漏洞,员工安全教育培训工作不到位,对事故的发生负有责任。 建议市安监局依法给予红日机械公司行政处罚。(三)红日机械公司主要负责人徐旭辉未有效履行法定的安全生产管理职责,未有效实施安全生产教育培训计划,督促、 检查本单位的安全生产工作不到位,未能及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有领导责任。建议市安监局依法给予徐旭辉行政处罚。七、事故防范和整改措施为了深刻汲取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生,事故调查组提