周巷镇宁波三A集团特种纸纸业有限公司“10.14”事故调查报告.docx

周巷镇宁波三 A 集团特种纸纸业有限公司“10.14”事故调查报告2014 年 10 月 14 日 9 时 30 分左右，位于慈溪市周巷镇的宁波三 A 集团特种纸纸业有限公司发生一起一人死亡的物体打击事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例规定，事故发生后，经慈溪市人民政府授权,由市安监局牵头，组织市监察局、市公安局、市总工会和周巷镇人民政府等有关部门和单位组成事故调查组，并邀请慈溪市检察院参加，对事故进行了调查。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况宁波三 A 集团特种纸纸业有限公司系私营有限责任公司（以下简称三A 公司） ，法宝代表人景华南，住所位于慈溪市周巷镇环城东路，经营范围为一般经营项目：加工纸制造、批发、零售；纸制品加工、批发、零售。现有从业人员 56 人。该公司具体生产、经营、安全管理等工作都由公司常务副总经理王基耀负责。（二）当事人情况死者毕仁民（男，52 岁，湖南省永顺县抚志乡山河村毕家组人，身份证号码：43312719620825521X）于当年 10 月 11 日通过三 A 公司一名老员工介绍进公司从事搬运工作，具体是将存于一处的纸张拉到另一工序处。至事发时， 死者毕仁民仅在三 A 公司工作了 3 天，处在试用期内（一个月） ，双方口头约定试工一个月合格后，再签劳动合同。开工前，公司车间和班组对其进行了岗位培训，指导其进行手动叉车的现场实际操作。二、事故经过2014 年 10 月 14 日 9 时 30 分左右，毕仁民背向拉着手动叉车（空车）在公司厂区内经过一不平路面时，因手动叉车失去重心向前倾倒被压住。此时，离事发地约 100 米处的另一员工董先奎看到后，马上跑了过去，同时，董先奎叫住了另一名刚好开叉车经过事发地的驾驶员马志良。这时，公司内另一名女员工也跑了过去，三人一起将压在毕仁民身上的叉车搬开。随后， 公司负责人和其他员工闻讯而来， 并拨打了“110”和“120”。 “120”赶到现场后，经随车医生诊断确认毕仁民已经死亡。通过勘察现场、查看监控录像和调查分析：毕仁民背向拉手动叉车经过事发地时，因路面有个小凹陷，毕仁民想用力加速冲过凹陷处，由于当时手动叉车的叉车臂未下放到底部（处于叉车中间高度） ，重心较高，在手动叉车的前轮迅速下沉时，手动叉车重心前移导致往前倾倒，将毕仁民压倒致死。三、事故原因（一）直接原因毕仁民安全意识淡薄，未将手动叉车的叉车臂下放到底部，致叉车重心上移而使叉车不稳，在背向拉手动叉车经过事发地时，想用力加速冲过路面凹陷处，在手动叉车的前轮迅速下沉时，手动叉车重心前移导致往前倾倒，致本人被压而亡。（二）间接原因1、三 A 公司未能按安全生产法规定，教育、督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程。2、三 A 公司未能认真组织开展安全生产事故隐患排查治理工作，未及时消除厂区内路面不平易致车辆翻倒等事故隐患。四、事故性质经调查认定， 周巷镇宁波三 A 集团特种纸纸业有限公司“10.14”物体打击事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任分析及有关责任人处理意见（一）毕仁民安全意识淡薄，未将手动叉车的叉车臂下放到底部，致叉车重心上移而使叉车不稳，在背向拉手动叉车经过事发地时，想用力加速冲过路面凹陷处，在手动叉车的前轮迅速下沉时，手动叉车重心前移导致往前倾倒，致本人被压而亡。毕仁民对本起事故应负直接责任。鉴于其已在本起事故中死亡，故不予追究。（二）三 A 公司未能按安全生产法规定，教育、督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程;未能认真组织开展安全生产事故隐患排查治理工作，未及时消除厂区内路面不平易致车辆翻倒等事故隐患，对本起事故负有责任。建议慈溪市安全监管局对该公司作出行政处罚。（三）三 A 公司负责人王基耀未能按安全生产法规定，有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故应负领导责任。建议慈溪市安全监管局对王基耀作出行政处罚。（四）三 A 公司安全员方建华未认真履行岗位职责，未有效检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有责任。建议三 A 公司按公司规章制度对方建华进行处理。六、整改措施三 A 公司要举一反三，切实吸取事故教训，教育、督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程；进一步加强安全生产教育培训工作，努力提高全体从业人员安全意识、安全操作技能和自我保护能力；认真组织开展安全生产事故隐患排查治理工作，消除各类事故隐患。