关于深圳机场码头“8·21”起重伤害死亡事故的调查报告.docx

关于深圳机场码头“821”起重伤害死亡事故的调查报告2019 年 8 月 21 日,航城街道深圳机场码头货运区发生一起起重伤害事故,造成 1 人死亡。事故发生后,根据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)的要求,由区应急管理局牵头,机场公安分局、市交通运输局宝安管理局、宝安市场监管局、区总工会等部门有关人员参与,组成事故调查组,并邀请区监委派人参加,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下:一、事故发生单位及相关概况(一)事故发生单位概况深圳前海龙海物流供应链管理有限公司(以下简称龙海物流公司),该公司成立于 2014 年 12 月 11 日,法代表人:林锦涛,公司统一社会信用代码:91440300326702248J,公司类型:有限责任公司,住所:深圳市前海深港合作区前湾一路 1 号 A 栋 201 室,公司经营范围:码头仓储、货物装卸。(二)事故相关单位概况深圳市机场港务有限公司(以下简称机场港务公司),该公司成立于1991 年 12 月 23 日,法代表人:王威,公司总经理:曾庆艺,公司统一社会信用代码:914403001922041467,公司类型:有限责任公司,住所:深圳市宝安区福永街道机场南路机场码头候船楼三层,公司经营范围:码头管理等(客运、货运、游艇)。(三)事故相关概况1. 2019年6月20日,机场港务公司通过招投标方式引进龙海物流公司,由龙海物流公司包干深圳机场码头建材、木材类堆场堆存业务,双方签有码头堆场堆存作业包干协议及业务合作安全协议,协议包干使用范围包括:堆场 20000 平方米、现有码头泊位 1#一个、临时两层办公场地 350平方米、配备非专属使用的码头 40 吨门座式吊机一台及装卸服务所需的10 吨叉车两台。2. 涉事设备概况:涉事设备为 MQ 型港口门座式起重机,2010 年 1 月 5日制造,设备编号:47104403002010000471,设备额定起重量 40t、起升高度20m、起升速度 35m/min、最大幅度 25m、回转速度 1rpm、大车运行速度25m/min,设备登记单位为深圳市机场(集团)有限公司,该设备使用地点为深圳市机场码头,目前按照码头堆场堆存作业包干协议配备给龙海物流公司使用。二、事故经过及救援情况(一)事故发生经过2019 年 8 月 21 日 8 时许,龙海物流公司主管张云韬安排装卸工人韦海勇、林炳军、贺苏堂(死者)、陈军(涉事门座式起重机司机)来到深圳机场码头货运区1号码头泊位进行钢卷(每卷约22吨重)吊装作业,他们当天工作内容是要将货船内的钢卷吊到停在码头路边的货车上。陈军负责驾驶门座式起重机,韦海勇负责信号指挥,林炳军、贺苏堂在船舱内负责挂吊钩(将起重机吊钩勾进钢卷内)。8 时 40 分许,船舱内的林炳军、贺苏堂将吊钩勾进钢卷内后,韦海勇向陈军打手势示意可以起吊,陈军将钢卷(以下简称涉事钢卷)吊起约 10-20 公分后,因吊钩的弯钩前端碰触到相邻钢卷,导致涉事钢卷发生转动,转动的钢卷撞向贺苏堂,将贺苏堂挤压在钢卷与船舱壁之间,导致其胸部受伤。经查:1. 涉事钢卷直径 1880mm、宽度 1166mm,重量 21070kg。2. 深圳市特种设备安全检验研究院提供的 门座式起重机定期检验报告 、 宝安机场码头起重伤害事故技术分析报告结论:(1)涉事门座式起重机检验结论为合格;(2)涉事门座式起重机未见损坏。3. 事发时涉事工人的工作区域位于起重机吊臂半径范围内。4. 事发时贺苏堂站立位置位于(船头方向)船舱右上角,发生事故时贺苏堂面向涉事钢卷(相隔约1.5米),背后与右侧紧贴舱壁,左侧紧邻另一钢卷,当涉事钢卷转动撞向贺苏堂时,因所站立位置空间狭小导致其未能躲避。5. 工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证(项目代号 Q3),不具备涉事吊装作业信号指挥知识及技能。6. 涉事起重机司机陈军(具备门座式起重机司机证 Q6)在驾驶室能清楚看到下方作业人员(韦海勇、林炳军、贺苏堂)活动状况,但仍在贺苏堂未撤离到安全位置就起吊涉事钢卷,不符合起重机械安全规程-第 1 部分:总则(GB 6067.1-2010)第 17.1 条“起重机械安全操作一般要求如下:d)司机应对自己直接控制的操作负责。无论何时,当怀疑有不安全情况时,司机在起吊物品前应和管理人员协商”的规定。7. 龙海物流公司未安排专门人员对事故吊装作业现场进行现场安全管理;事发时死者是第二天上班,公司仅在口头上跟死者交代做事要注意安全,没有培训记录和考核记录。8. 龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。9. 机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位,其员工龙雄仔未认真巡检,公司也未