“4.21”武汉北下行到达场列车脱轨一般B类事故.docx

“4.21”武汉北下行到达场列车脱轨一般 B 类事故1.事故概况2015 年 4 月 21 日 7 时 43 分， 21003 次货物列车 （江岸机务段司机张会亮、学习司机寇勇柯值乘 HXD1B 型 222 号机车，编组 49 辆，换长 60.3，总重4251.1 吨） ，运行至武汉北站一场进站停车过程中，机后第 32 位（C70H1510594，重车，装载炼焦精煤） 、33 位（C70 1618731，重车，装载炼焦精煤）车辆在 1007#/1009#道岔处脱轨，影响麻武下行联络线以及武汉北站一场下行接入列车和调车作业。经处理，10 时 10 分开通麻武下行联络线， 影响麻武下行联络线行车 2 小时 27 分。 构成铁路交通一般 B4 类事故。2.事故原因武汉桥工段武汉北线路车间下行到达场工区在更换 1007道岔曲股护轨时，盲目采用加装护轨调整片方式调整护轨平直段轮缘槽宽度，导致安装护轨第 1-5 位螺栓的螺帽时达不到工艺要求，后因作业回检制度不落实，未能及时发现并整治护轨螺栓的松动脱落问题。当列车通过护轨时，在震动作用力下，造成护轨第 1-4 位护轨螺栓脱落、第 5 位护轨螺栓松动，导致 21003 次机后第 32 位车辆的前台车的前轮对右侧轮轮缘碾压上前端护轨头致其前端护轨头部进一步与曲基本轨密贴，车轮沿护轨非作用边运行，左侧爬上钢轨，导致 32 位、33 位车辆前后台车脱轨。3.事故责任武汉桥工段全部责任。4.事故教训这起事故是一起典型的因管理不到位、作业控制不到位导致的责任作业事故，暴露出武汉桥工段、工务处和其他相关部门、单位在安全管理上存在诸多问题和漏洞，教训极其深刻。一是工区基本职责落实不到位。工区作业回检制度不落实，现场问题意识不强，日常重点设备巡查不到位，重点病害整治不及时。二是车间干部作风漂浮、现场盯控不力。更换 1007#道岔护轨作业时，车间干部履职不到位，未对作业质量、作业效果进行跟踪检查，也未盯控落实，完全丧失了现场盯控把关作用。三是专业管理不到位。工务处日常监督检查不到位，“重正线、轻站线”、“重集中修、轻养护维修”的问题比较突出，导致日常安全检查的范围、频次不均衡，未能及时发现部分车间、工区作业标准低下、管理制度不落实的情况。