江阴市星宇化工有限公司“6•6”叉车一般事故调查报告.docx

江阴市星宇化工有限公司“66”叉车一般事故调查报告2019 年 6 月 6 日 13 点 28 分许， 位于江阴市云亭街道的江阴市星宇化工有限公司发生一起叉车一般事故，致 1 人死亡，直接经济损失约 120 万元。事故发生后，无锡市市场监管局及江阴市相关部门立即派人赶赴事故现场，了解事故情况并进行现场勘查。按照中华人民共和国特种设备安全法及国务院特种设备安全监察条例的规定，由无锡市市场监管局牵头会同无锡市应急管理局、无锡市公安局、无锡市总工会依法组成了事故调查组，并邀请市纪委监委参加，迅速开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、 取证和分析， 查明了事故发生的经过和原因，认定了事故责任，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况江阴市星宇化工有限公司，成立于 2003 年 1 月 10 日。法定代表人：徐军民。企业性质：有限责任公司。经营项目为：聚合级磷酸三钙的生产；树脂增白剂的生产及其副产品的销售（不含危险化学品） ；燃料油、苯酚焦油、乙烯焦油的销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 。事故设备情况事故叉车为内燃平衡重式叉车，为台励福机器设备（青岛）有限公司制造。设备型号与规格：FD 型 3.5t；额定起重量：3500kg；整机编号：B202024H；制造日期：2019 年 3 月 4 日。该叉车于 2019 年 3 月 15 日使用登记，设备代码：511010017201902024；特种设备使用登记证编号：车 11 苏 B27704（19） ，车辆牌号为厂内苏 BD0920。江苏省特种设备安全监督检验研究院江阴分院于2019年3月12日对此叉车进行了首次检验并出具了检验报告，检验结论为合格，检验报告编号为 JY-CD-2019-00822，下次定期检验日期为 2020 年 3 月。三、事故经过及救援情况2019 年 6 月 5 日，江阴市星宇化工有限公司与私营制作人陈云签订协议，双方约定：陈云为该公司制作 64m3 的高效回用池，材质为 304 不锈钢。2019 年 6 月 6 日 13 时 20 分许， 货车司机王飞驾驶卡车载运 8 张不锈钢钢板 （ 6张 规 格 为8000mm1500mm4mm 、 2张 规 格 为4000mm1500mm4mm，总重约 2.6 吨）到达江阴市星宇化工有限公司。王飞进厂区后将卡车停在了磷酸罐区南面的厂区道路，车头朝西，车厢上6 张大钢板上面堆放着 2 张小钢板，8 张钢板靠车尾平齐堆放。随后，江阴市星宇化工有限公司叉车司机周新农驾驶叉车准备卸下不锈钢钢板。陈云用吊装工具（“铁质扁担”：尺寸 3570mm1160mm，“工”字形，4 个角各有 1 个钢丝绳连接的卡扣）的 4 个卡扣卡住不锈钢钢板的 4 个位置，并指挥周新农利用叉车货叉提升吊具及不锈钢钢板。试吊时发现东西向不平衡，东侧重西侧轻。陈云将吊装工具往东调整，然后指挥叉车司机周新农再次提升叉车货叉，货叉提升至离地高度 3.8 米左右时（不锈钢钢板西侧已经与卡车车厢完全脱离，东侧底边与卡车车厢底部仍有接触） ，陈云指挥卡车往西行驶，卡车行驶约 50 厘米时，钢板整体晃动幅度增大，吊具西北角的卡扣首先脱落，随即钢板往东整体滑坠导致叉车往东倾翻。叉车司机周新农跳车时，被叉车护顶架压住。13 时 28 分许，在现场旁观的江阴市星宇化工有限公司机修工彭洪兴立即拨打了 120 急救电话。 陈云、 卡车司机王飞和机修工彭洪兴立即实施救援，用千斤顶顶起叉车救出叉车司机周新农。13 时 36 分许，120 救护车到达江阴市星宇化工有限公司将叉车司机周新农送往江阴市人民医院（敔山湾院区）抢救，周新农因伤势过重，抢救无效死亡。事故发生后，江阴市星宇化工有限公司将事故情况报告了当地有关部门。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本起事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 130 万元。死者概况：周新农，男，1964 年 10 月 27 日出生。五、事故原因和事故性质（一）直接原因江阴市星宇化工有限公司叉车司机周新农进行叉车吊装作业时，未系安全带，吊装的钢板失稳导致叉车侧翻，周新农跳车时被叉车护顶架压住，经抢救无效死亡。钢板失稳导致叉车侧翻，周新农跳车时被护顶架压住是本起事故发生的直接原因。（二）间接原因1、江阴市星宇化工有限公司将回用池制作工程发包给不具备安全生产条件的个人， 叉车安全操作规程不健全， 操作规程中未包含系安全带等要求，对生产现场的安全监督不到位,对国家有关法律法规、 技术规范及公司制定的安全生产管理制度未能有效监督执行，对特种设备作业人员安全教育不到位