误将油管当水管 动明火引起火灾.docx

误将油管当水管 动明火引起火灾事故简要经过：某年 12 月 9 日澳大利亚籍“拉亚河”到厂修理，13 日机务提供了机舱管路检修项目单 ，共有 11 根管子需要修理，其中有部分说明是海水管，其它未说明管子的类别（但其中有一根管子即为事后起火 6 号燃油柜柴油输油管） ，只说明需检修管子均已标明红色标记。轮机车间主管冯某根据修理单认为均为海水管。14 日“拉亚河”轮大管轮、轮机主管冯某及轮机铜工工段长黄某一起去机舱察看需检修管路，在机舱底层后部右侧，船方大管轮指需修的 4 根管子，但未说明其种类及作用，黄认清了这 4 根管子，其中 3 根大管子、1 根小管子（即为事后起火的 6 号燃油柜柴油输油管） ，因无特别说明且机舱底层右后部管子均为灰白色，黄某认为这 4 里边根管子均为海水管。 16 日上午轮机车间铜工三工段带班石某根据工段长黄某的指引察看了机舱需修理的管路， 石某然后找主管冯某填写 船舶动火申请表 ，未找到。碰到甲板主管刘某，刘某就将一张自已签好名的空白船舶动火申请表交给了石某，石某在船舶动火申请表动火部位及周围情况一栏内填写了：“机舱主机、辅机海水管换新改管换阀，12 根要求明火作业。空调海水管换新 1 根。”石某将船舶动火申请表交安全部当船消防员杨某批准后，于 10：00 时石某等 5 人开始拆修机舱底层右后部 4 根管子，5人合用一把气割枪，10：40 时石某站在“小管子”下方用气割枪开始割“小管子”前端法兰的螺丝，10：45 时他割断了 3 只螺丝，当割第 4 只螺丝时突然从法兰缝中喷出烈火，顿时机舱浓烟迷漫，在机舱作业的工人纷纷向外逃生。事故发生后，厂船双方立即组织人员进行抢救，清点机舱内人员，发现轮机车间两名工人失踪（石某和袁某） ，11：05 时火被扑灭，经查发现石某已经死亡，袁某获救，机舱局部烧损。事故原因分析：1、船方在决定对机舱油管修理后，未在油管下设置明显禁火标志，在制定机舱管路检修项目单时未详细说明所修管路的明称，大管轮在现场也未介绍管路的名称、种类、作业要求及施工注意事项。2、轮机车间主管冯某在和船方勘察工程时未搞清所修管系情况，误认为修理的管子均为海水管，以致在安排工作时将油管说成是水管。3、未严格执行明火作业审批制度，轮机车间主管刘某将签好名的空白船舶动火申请表交由施工者自已填写。4、工段长黄某在现场未详细了解和区分每根管路的作用和种类，下达了错误的指令。5、带班石某在申请明火作业前未对每一根管子认真核对，确认是否可以明火。违反明火作业“十不割”规定。私自填写明火作业部位和项目。6、安全部消防员在审批前，未对动火现场认真检查明火作业项目。7、轮机车间在安全管理上存在漏洞，管理人员的安全意识淡薄，未能严格执行安全管理规章制度。整改措施：1、在承接船舶修理工程时应按规定和协议做好项目检查准备工作。了解清楚工程项目情况，落实安全措施。2、对管系的施工应采取手工拆除一节，查明管系内的所载物质情况。对检修油管要及时清除管内残油，对船舶的油柜、油管应设置明显的禁火标志。3、明火作业必须严格执行明火作业审批制度，明火作业前认真确认动火周围情况，严格按“十不割”规定执行。4、加强对管理人员安全意识教育，在安排生产任务的同时进行安全交底。禁止盲目施工。【评析】这起事故的教训是深刻的，我们常说安全工作是个系统工程，环环相扣，哪一个环节出现差错，事故就难以避免。而这条船的人员、管理、措施等方面都出现了重大的差错，其中的问题发人深省：为什么没有确认就把油管当水管；为什么有规章不执行，将空白动火申请单交施工人员随意填；现场安全管理人员是如何监管的，如果我们有一个环节抓住了，这起事故就不会发生，说明我们的安全生产责任制确实在某些时候没有真正得到落实。