河南平顶山“5•25”特别重大火灾事故调查报告.docx

河南平顶山“525”特别重大火灾事故调查报告2015 年 5 月 25 日 19 时 30 分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成 39 人死亡、6 人受伤，过火面积 745.8 平方米，直接经济损失 2064.5 万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视，总书记、李克强总理立即作出重要指示批示，要求全力救治受伤人员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并查明事故原因，依法追究事故责任，全面排查各方面的安全隐患，坚决避免类似事故再次发生。张高丽、马凯副总理，杨晶、郭声琨、王勇国务委员也都作出重要批示。公安部、安全监管总局等立即派出工作组赶赴现场，传达贯彻落实党中央和国务院领导同志重要指示批示精神，指导地方做好事故救援和善后处理等工作。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，经国务院批准，5 月 27日，成立由安全监管总局副局长孙华山任组长，安全监管总局、公安部、监察部、民政部、全国总工会、河南省人民政府有关负责同志等参加的国务院河南平顶山“525”特别重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，并邀请最高人民检察院派员参加。事故调查组聘请公安部火灾事故调查专家组、公安部天津消防研究所、公安部沈阳消防研究所和中国安全生产科学研究院等单位的 8 位专家参与调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况。1.单位概况。康乐园老年公寓位于河南省平顶山市鲁山县琴台街道办事处贾王庄村三里河转盘西南、紧邻南北向鲁平大道，法定代表人范花枝（鲁山县人，女，50 岁） 。该老年公寓注册资金 50 万元，为民办养老机构（组织机构代码：06000763-4） 。事故发生前有常住老人 130 人左右、工作人员 25 人（管理人员 7 人、护工 14 人、其他人员 4 人） 。火灾发生时，不能自理区共住有 52 名老人、4名护工。2.资质情况。康乐园老年公寓于 2010 年 12 月 14 日取得平顶山市民政局核发的 社会福利机构设置批准证书（福机证字第 4104230002 号） ，有效期限至 2013 年 12 月 14 日。业务范围主业为养老、托老，兼业为康复、医疗。2012 年 11 月 20 日取得鲁山县民政局核发的民办非企业单位登记证书 （鲁民证字第 07001 号） 。2014 年 1 月 1 日取得鲁山县民政局核发的养老机构设立许可证 （证书编号 13410407001） ，有效期限至 2019年 3 月 1 日。服务范围为老年人生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等。 （二）主要建筑情况。1.公寓整体布局。康乐园老年公寓占地面积40 亩，建筑物总面积 2272 平方米，设有不能自理区 1 个（东西向单排建筑） ，半自理区 1 个、自理区 2 个（南北向建筑） ，另有办公室、厨房、餐厅等附属设施。不能自理区建筑为聚苯乙烯夹芯彩钢板房，其他区域建筑均为砖墙、夹芯彩钢板屋顶。所有建筑均为单层。2.起火建筑。起火建筑长 56.5 米、宽 13.2 米，建筑面积 745.8 平方米，2013 年 2 月建设，当年 7月份安排不能自理老人入住。 （1）建筑内功能分区。建筑内设有 1.9 米宽东西向走廊和 3.6 米宽南北向走廊将建筑内部分为四个区域。 共有 13 间各自相对隔离的房间，其中 8 间分女部（西侧 4 间） 、男部（东侧 4 间） ，其余为 3 间库房、1 间监控室、1 间更衣间。起火建筑设有 4 个安全出口，其中东西向走廊两端各设一个， 南北向走廊两端各设一个， 均可直通室外。（2）建筑结构。该建筑主体结构为钢架结构，柱为截面是 10.0 厘米10.0厘米的空心方型钢；墙体为内外白镀锌板中间夹 7.0 厘米厚聚苯乙烯泡沫板（依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数 19.0%，属易燃材料） ，内、外镀锌板厚度均为 0.3 毫米； 人字形屋顶面板为外蓝内白镀锌板中间夹 7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板，外镀锌板厚 0.4 毫米，内镀锌板厚 0.3 毫米；建筑内设有吊顶，吊顶棚面材质为白色塑料扣板（依现场取样，材料燃烧性能经鉴定， 氧指数为 33.8%， 属难燃材料） ， 吊顶骨架为截面是 3.0 厘米3.0厘米的木条。吊顶上方至屋顶空间整体贯通。 （3）电路敷设。起火建筑内共设 4 个回路。主线由东至西沿东西向走廊的吊顶上方敷设，分南、北区各 2