澄城县硫磺矿“7·23”井下重大火灾事故调查报告.docx

澄城县硫磺矿“723”井下重大火灾事故调查报告2013 年 7 月 23 日 10 时 30 分左右，渭南市澄城县硫磺矿井下炸药库炸药自燃， 发生火灾， 造成 10 人一氧化碳中毒死亡， 9 人受伤的重大责任事故，直接经济损失 2100 万元。事故发生后，国务院、国家安全监管总局和陕西省委、省政府高度重视，国务委员王勇、省委书记赵正永、省长娄勤俭、副省长李金柱、国家安监总局副局长王德学等分别作出重要批示，要求迅速组织救援力量，科学施救，全力搜救被困人员，妥善做好伤员救治和善后工作，要尽快彻查事故原因，追究责任。国家安监总局派员赶到现场指导救援和督促开展事故调查。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）和陕西省人民政府关于重大安全事故行政责任追究的规定 （陕西省人民政府令第 74 号）等法律法规规定，2013 年 7 月 24 日，省政府批准成立了由省安监局牵头，省监察厅、公安厅、国土资源厅、总工会和渭南市政府组成的“省政府澄城县硫磺矿723井下重大火灾事故调查组” （以下简称事故调查组） 。事故调查组聘请了通风、机电、地质、民爆有关专家，邀请省检察院派员参加了事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过调查取证、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况澄城县硫磺矿创建于 1956 年，属公私合营组建的地方国有矿山企业，采矿许可证准采矿种建矿以来均为硫铁矿。现持有的采矿许可证有效期至2016 年 4 月。2003 年 8 月澄城县工商行政管理局颁发工商营业执照 ，经营范围硫磺、硫铁矿石。2009 年 2 月澄城县国有企业改革领导小组办公室关于县硫磺矿企业改制方案的批复 ，同意硫磺矿企业改制为新型民营股份制企业， 法定代表人张生发。 但企业未办理工商营业执照变更手续，证载企业性质仍为国有。硫磺矿为非煤矿山企业，历史上留有 4 个独立生产系统，即 1#，2#，3#，4#矿井。2#、3#矿井因硫铁矿资源枯竭分别于 2002 年、1993 年闭坑停产。1#、4#矿井企业于 2010 年委托西安有色冶金设计研究院进行了整合改造安全设施设计，同年 12 月，渭南市安监局对其整合改造项目安全设施设计及安全避险“六大系统”设计进行审查批复，目前该生产系统技改在建。发生“723”事故的 3#矿井系 2006 年企业私自改造建设， 2009 年开始产出原煤，因非法开采煤炭被媒体曝光后，2009 年 11 月渭南市安委办责成澄城县人民政府将 3#矿井依法关闭取缔，做到“三不留一闭毁”。后张生发于2010 年 11 月以技术改造为名，一方面向相关部门提交硫铁矿和煤炭资源综合利用开发方案，一方面私自打开矿井非法转包并开采原煤。该矿井是利用硫磺矿技术改造的名义从事非法违法开采煤炭资源的独立生产系统，距在建的 4#硫磺矿井约 2 公里，井下巷道互不连通，未有项目、环保、煤炭、安全等行政审批手续，虽在矿区范围内开采，但属于超矿种非法开采煤炭资源。2010 年 11 月 4 日，张生发将该矿 3#矿井转包给路化民（第一承包人） ，由路化民投资，每年交纳费用。2012 年 7 月 15 日，路化民又将 3#矿井转包给任启明、王存德（第二承包人） ，承包期为三至五年，每年交纳费用，并一次性收取风险押金。2012 年 7 月 20 日，任启明、王存德又将该矿的采煤工程承包给曾功海，按每吨煤付给曾功海费用。2013 年 3 月 17 日，曾功海又将该矿的采煤劳务承包给王金兵，按每吨煤付劳务费。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故矿井井下布置情况3#矿井自西向东布置为：主斜井-运输巷-采煤工作面-总回风巷-回风立井。主斜井装设一部胶带机，运输巷分别装设二部胶带机和三部胶带机，并有绕行巷道。（二）事故发生经过7 月 23 日 7 时，采掘施工队各工队长带矿工（共计 46 人）入井，交班后4 名班长提前升井。10 时 30 分左右，二部胶带机检修工在距机尾约 70 米处检修作业时，听见机头方向传来一声闷响，发现大量烟雾从机头方向涌来，随即和放煤工一起撤离到主斜井底部，与二部胶带机头司机和 3 名水仓维修工一并升井。绕道水泵工通知 4 名掘进作业工一起沿主斜井升井。3 名总回风巷维修工由主斜井升井。三部胶带巷 3 名掘进工和 1 名电工切断了风机电源后被矿方救援人员救出。采煤工作面的 12 名矿工在安检员的带领下沿总回风巷、回风立井撤退，反风后被救出。至此，31 名矿工自救升井，11 名矿工被困井下。陕西煤炭澄合矿业有限公司矿山救护