武安市矿山镇矿山村东家沟铁矿“11·6”火灾事故调查报告.docx

武安市矿山镇矿山村东家沟铁矿“116”火灾事故调查报告2016 年 6 月 21 日 13 时 40 分，泊头市益和冶金机械有限公司（以下简称益和公司）发生一起灼烫事故，造成 5 人死亡、2 人受伤，直接经济损失 500 余万元。该起事故发生当天共造成 7 人受伤，依据有关法律法规，泊头市政府成立调查组进行了调查。因在一个月内有 5 名伤者医治无效死亡，事故等级上升，沧州市人民政府按照有关规定，重新成立泊头市益和冶金机械有限公司“621”较大灼烫事故调查组（以下简称事故调查组） ，事故调查组由市安全生产监督管理局牵头，成员单位有市监察局、市公安局、市总工会，并邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验，调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位及工艺流程概况（一）事故发生单位概况。泊头市益和冶金机械有限公司（以下简称益和公司）成立于 2008 年 6月 27 日，营业执照注册号：130981000009024，经济类型有限责任公司，经营地址位于泊头市经济开发区（同河北绿茵千里环保科技有限公司、沧州奥凯汽车零部件有限公司在一个厂区内） ，法定代表人王振升，注册资本 200 万元，公司执行董事王振升兼任公司经理，股东刘凯任监事。该公司固定资产原值 421 万元，下设铸造和机加工车间各一个，铸造车间主任胡青松负责该车间的安全生产工作，员工 19 人，主要产品为轧辊铸件，年销售额 1000 余万元。（二）工艺流程情况。该企业主要采用卧式离心铸造工艺生产铸件。其工艺流程是将金属熔融液体浇入旋转的模具中，使金属液体在离心力的作用下充填模具、凝固形成铸件。二、事故发生经过及救援过程（一）事故发生经过。2016 年 6 月 21 日 12 时 30 分左右，益和公司法定代表人王振升、铸造车间主任胡青松带领毛同行、曹均州、金培有、王乐峰、林金旺、张瑞虎等 6 名工人开始试制一种新型复合轧辊 （即用两种不同成分的金属铸成） 。炉工毛同行负责操作电炉熔炼金属、王乐峰负责操作桁车吊运装满金属液体的钢包、张瑞虎负责操控离心机、曹均州负责稳定钢包、金培有负责摇动钢包浇铸。13 时 40 分左右，在浇铸完第一包合金金属液体、第二包普通金属液体约剩余 50 公斤左右时，因高速旋转导致自行设计制造的工装模具侧盖连接耳处开裂，高温金属液体在离心力的作用下突然外泄，致王振升、曹均州、金培有、胡青松、王乐峰、林金旺、张瑞虎 7 人烫伤。（二）事故救援过程。事故发生后，益和公司刘清迎听到现场人员呼救后，急忙赶到现场组织抢救，拔打了 120 急救和 119 火警电话，先后安排司机蒋志保、会计戈洪芬等人把伤员全部送至沧州市二医院救治。当天张瑞虎转至北京 304 医院救治；第二天，曹均州、金培有、王振升转至天津第四医院救治，胡青松、王乐峰、林金旺转沧州市中心医院救治，王乐峰后又转至北京医院。曹均州、金培有经医院救治无效分别于 6 月 30 日凌晨、6 月 30 日上午 9时死亡；王振升、王乐峰、张瑞虎分别于 7 月 2 日、7 月 11 日、7 月 14日死亡。目前，胡青松仍在医院治疗，林金旺在家休养。（三）事故上报情况。事故发生后，益和公司于 6 月 21 日 14 时 30 分上报经济开发区管委会，随后，经济开发区管委会上报给泊头市安全生产监督管理局，泊头市安全生产监督管理局上报到沧州市安全生产监督管理局和泊头市人民政府，随后，沧州市安监局及时上报省安监局。三、事故的原因和性质（一）直接原因。益和公司自行设计制作的工装模具侧盖连接耳焊接强度不足，小于离心浇铸时产生的向外推力；当金属液体注入工装模具后，离心浇铸所产生的向外推力引起连接耳处开焊断裂，导致工装模具侧盖外移，发生高温金属液体外泄，是本次事故发生的直接原因。（二）间接原因。1、 益和公司企业管理混乱。在新产品试制过程中未按有关技术要求进行规范设计、审核和试车，而是仅凭经验估算，盲目设计、制作工装模具，在未经任何测试实验的情况下盲目试生产至事故发生。2、 益和公司安全生产管理规章制度不健全， 安全生产责任制不完善，执行安全管理制度和安全操作规程不到位，未配置专职或者兼职的安全生产管理人员，特种作业人员无证上岗作业。3、 益和公司安全教育培训不到位，只对工人进行口头培训，未组织从业人员进行安全生产三级教育和考试。4、泊头市经济开发区管委会对辖区内安全生产工作组织领导不力，督导企业落实安全生产主体责任不到位。（三）事故性质。此次灼烫事故是一起因设施设备缺陷引发的较大生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）已移