泰州东联化工有限公司“5·22”火灾事故调查报告.docx

泰州东联化工有限公司“522”火灾事故调查报告2019 年 5 月 22 日 4 时 33 分左右，泰州东联化工有限公司年产 30 万吨气体分馏装置脱丙烷塔回流罐发生一起火灾事故。事故未造成人员伤亡，直接经济损失 13.61 万元。按照泰州市人民政府授权，2019 年 5 月 22 日，泰州市应急管理局牵头成立了由市公安局、消防救援支队及医药高新区管委会等部门组成的事故调查组，对这起事故进行调查。事故调查组聘请 3 位专家组成专家组对事故原因进行分析。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，初步查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况泰州东联化工有限公司（以下简称：东联化工）略。（二）事故装置及现场勘验情况事故发生在化工车间 30 万吨/年气体分馏装置，该装置分为脱丙烷、脱乙烷、丙烯精馏等部分，主要原料为重油制烯烃液化石油气，产品为丙烯、丙烷、干气及碳四。脱丙烷系统基本工艺：略。事故点为气分装置脱丙烷塔顶回流罐（V402）罐底的排水口。由于脱丙烷塔中的物料中含有水分，需要通过打开罐底脱水阀的方式排出水分（脱水操作） 。脱水操作时，自动控制系统（DCS）操作人员根据监测的水份含量数据下达脱水操作指令，由外操人员到现场打开脱水阀门。罐底脱水阀为双阀（根部阀、远端阀） ，外操人员从内往外逐个微开阀门， 化工车间脱水作业安全规定要求，脱水至出现气态物质（主要成分为碳三）时立即关闭阀门。二、事故经过及应急处置情况（一）事故发生经过2019 年 5 月 22 日 4:30 左右，东联化工车间气分岗位当班操作工陈某，按照内主操郭某安排，先到气分装置二层 V401 罐进行脱水操作，完成后至三层 V402 罐（操作压力 1.82Mpa）进行脱水操作。陈某用“F”型铁质扳手打开靠近 V402 罐体的根部阀，开度约一半，再开远端阀，先旋开两圈左右，在看到 V402 罐底部脱水管口有水排出后，又旋开了一圈。在水已排净，碳三气体从脱水管道喷出后，陈某未能及时关闭远端阀，喷出的气体遇静电起火，随即陈某用“F”型铁质扳手关闭远端阀，旋关了 1 圈半后，由于此时火势加大，未完全关闭，随后陈某又尝试关闭靠近 V402 罐体的根部阀，但因火势较大，已无法控制。陈某双手被灼伤。（二）应急处置情况事故发生后，企业立即组织现场人员使用灭火器和消防水炮进行救援，并向“119”、中海油气消防队报警，同时向上级部门汇报。接到报告后，市长史立军、市委常委、常务副市长杨杰、市委常委、医药高新区党工委书记张小兵、副市长、公安局局长杜荣良以及消防、应急、公安、环保等部门立即赶赴现场处置，并采取紧急停车、关闭上下游系统切断阀、系统泄压等措施。至 6 时左右，火势已得到控制，为确保不因可燃物料泄漏引发闪爆事故，造成重大人员伤亡，救援人员控制火势燃烧，至 7 时 36 分明火完全扑灭。现场水、气持续监测显示，未对周边环境造成影响。（三）人员伤亡及直接经济损失情况本次事故造成操作工陈某手部灼伤，其他无人员伤亡。事故造成直接经济损失 13.61 万元。三、事故原因和性质（一）事故直接原因操作工打开 V402 罐底阀门进行脱水作业时，在出现碳三气体排放后，未及时关闭阀门，罐内液态碳三通过脱水管道和阀门高速喷出，产生静电，点燃泄漏的易燃物质（碳三）着火蔓延。（二）事故间接原因1.脱水作业风险防范措施不到位。企业现状安全评价报告中明确指出，脱水作业过程中，一旦发生易燃易爆气体泄漏，有起火爆炸的风险，但东联化工重视程度不足，未能制定详细安全管理规定和采取可靠防范措施。2.操作规程有缺陷。 化工车间脱水作业安全规定的可操作性不强，机械的规定每班必须进行脱水作业，未明确规定需要进行脱水作业的水份含量；脱水作业终点判定不可行，未能留有可靠的安全余量，只规定作业人员见气关阀，有极大误操作风险。3.隐患排查整改不彻底。虽然在隐患排查过程中，发现气分装置脱水作业存在易燃易爆气体泄漏的安全风险，且在 4 月份制定了化工车间脱水作业安全规定 ，但未经专业技术人员评估审核，未能彻底消除事故隐患；操作人员在涉及易燃易爆介质的装置附近使用 F 扳手等铁质工具，长期未能得到纠正。4.安全教育培训不到位。化工车间制定的化工车间脱水作业安全规定虽然下发到班组，但未组织操作人员及时培训学习，公司也未能进行有效督促。5.安全管理规章制度未有效落实。未能有效督促操作人员在进行脱水操作时，按照化工车间脱水作业安全规定执行。（三）事故性质经调查认定，泰州东联化工有限公司“522”火灾事故是一起生产安全责任事故。四