酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司西沟矿“8.17”火灾事故.docx

酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司西沟矿“8.17”火灾事故一、基本情况：8 月 17 日，酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司西沟矿发生的火灾，共导致12 人死亡。其中 9 人为被困人员，3 人为救援人员。二、原因分析：（一）直接原因：1.中金公司施工人员在实施斜坡道维修支护项目过程中，采用氧炔焰切割冒落区垮落的钢拱架上部凹陷的钢板时，引燃冒落区支护充填用的草垫、竹架板、圆木等可燃物造成火灾，产生的大量一氧化碳等有毒有害气体，经斜坡道随风流下行进入 3 号、4 号破碎硐室和 A1 胶带运输平巷，造成 9名当班作业人员一氧化碳中毒死亡。2. 西沟矿在抢险救援过程中，施救不当，造成 3 人一氧化碳中毒死亡、17人一氧化碳中毒受伤。（二）间接原因：1中金公司违法违规施工作业。一是未组建合规的斜坡道冒落区维修支护工程项目部， 未制定相应的安全技术规程和岗位安全操作规程。 二是 西沟矿斜坡道支护维修专项施工方案和斜坡道内部钢拱架临时支护应急处理方案未经西沟矿审批，擅自组织施工作业。三是违反金属非金属矿山安全规程相关规定，未经审批擅自在有圆木、竹架板、草垫等可燃物周围动火作业，未制定并落实安全防范措施。四是施工技术力量不足，临时招录施工人员， 上岗前未经安全培训， 缺乏处理矿山冒落区支护经验。五是在没有对斜坡道原支护段进行可靠加固的情况下，对斜坡道底板进行拉底开挖，造成斜坡道原支护段多次发生冒落。六是施工管理人员违章指挥、作业人员违规动火，冒险蛮干。七是对火情确认不准确，灭火不彻底，造成复燃。八是违规动火引燃冒落区充填物后，未向西沟矿报告。2西沟矿安全生产主体责任不落实。一是未认真执行安全管理制度，对外包工程项目施工单位和施工现场安全监管不力，未及时制止中金公司违规动火作业。二是安全教育培训不落实，对国家安全生产法律法规、应知应会知识、应急救援预案教育培训不到位，职工安全风险意识淡薄，职工逃生自救能力欠缺。三是应急救援管理不落实，辅助救护队形同虚设，应急救援预案应付差事，配备的应急救援装备及个体防护用品的保养和使用培训不到位，应急演练流于形式。火灾发生后，应急处置无序、随意，导致发生次生事故。四是环境监测系统未开启运行，集控室监控人员未按规定执行操作。五是事故隐患排查治理不扎实，日常安全检查不细致、不认真。六是事故报告不及时，火灾发生后，没有按照生产安全事故报告的有关规定及时逐级上报。3宏兴公司未正确履行安全生产管理责任。一是未及时落实酒钢集团有关安全生产工作的安排部署。二是对西沟矿安全管理不力，未认真督促西沟矿履行安全生产主体责任。 三是监督不力， 未发现西沟矿安全教育培训、安全基础管理、应急救援管理、外包工程管理等方面存在的问题和隐患。四是对配发的矿山应急救援装备管理、使用不重视，未认真组织职工开展应急预案培训，应急演练流于形式。五是安全教育培训工作不扎实，从业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，不具备应有的紧急避险意识和自救互救能力。六是安全生产管理信息化建设落后，未与下属厂矿监测监控平台联网。4.酒钢集团未有效履行安全生产管理责任。一是实行竞争类企业综合改革过程中， 撤销了安全环保部下属的安全督查队， 弱化了安全生产管理工作。二是对宏兴公司安全生产工作监督不力。三是应急管理工作薄弱，对所属应急救援队伍管理、训练抓的不紧，培训不够，应急演练不扎实，应急处置能力不强，未建立高效的应急指挥系统。四是未构建起集团、子（分）公司、厂矿多层级互联互通、信息共享的安全监测监控系统。5.肃南县履行安全监管职责存在漏洞。按照“分级负责，属地管理”的原则，肃南县安监局组织开展非煤矿山安全生产监督检查工作措施不力，在日常安全检查中，未查出西沟矿存在的安全教育培训、应急救援装备保养不到位等问题，肃南县政府对县安监局非煤矿山安全监管工作督促指导不力。三、防范措施：（一）落实企业安全生产主体责任。酒钢集团及下属各子（分）公司、各厂矿要认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，强化安全生产红线意识和底线思维、 责任意识， 全面落实“党政同责、 一岗双责、失职追责”安全生产责任制和“五落实五到位”规定，层层压实责任、层层传导压力，加强安全生产薄弱环节管理，堵塞安全管理漏洞；建立健全安全管理体制机制，配齐配强安全管理人员；严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，健全岗位安全责任清单体系，把安全生产责任层层落实到最小工作单元和每一名企业员工；强化现场管理，严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的“三违”现象，坚决根治对“三违”现象和安全生产管理漏洞说惯、看惯、干惯的“三惯”习气；加大日常安全检查和专项安全检查力度，扎实开展安全隐患排查治理，及时消除重大隐患，严防事故发生。（二）健全安全风险与隐患双重预防机制。酒钢集团及下属各子