不到现场确认签发许可证 能量未隔离拆泵物料刺出着火.docx

不到现场确认签发许可证 能量未隔离拆泵物料刺出着火事故经过：2008 年 6 月 15 日炼油厂调度安排钳工值班干部处理炼油厂蒸馏车间泵-16/2 自停问题过程中，泵内油品（减四线）呲出，泵房内着火。事故原因：1、蒸馏车间在安排泵-16/2 检修时未关闭泵进出开关，能量未隔离，导致拆卸时介质泄漏自燃着火是事故发生的直接原因。2、蒸馏车间值班干部构建工艺能量隔离内容，代用班长密码签字确认，没有到现场实施是导致事故发生的主要原因。3、蒸馏车间副主任在对作业具体内容不完全清楚，并未到现场检查措施落实情况下，就直接签发作业许可证，是事故发生的管理原因。4、钳工车间作业人员未按照检维修及施工作业风险管理规定的要求落实现场安全交底，作业前安全确认执行不认真，是事故发生的重要原因之一。5、蒸馏车间设备检修管理未认真落实“谁主管、谁负责”要求，泵-16/2 检修设备专业干部未参与，值班干部直接安排，专业知识欠缺导致检修作业风险识别不全，是事故发生的管理原因之一。6、蒸馏车间设备检修工作交接不规范，干部与班组对泵-16/2 检修内容没有交待清楚， 班组不清楚工艺能量隔离要求， 是事故发生的管理原因之一。防范措施和教训：1、各单位要加强对作业许可证签发人的管理。作业许可证授权人必须到现场检查确认措施后，方可签发作业许可证。并由作业双方共同检查落实现场措施，填写许可证执行批准表后，方可进行作业。2、各单位要严格执行能量隔离的相关规定，能量隔离的步骤要准确全面，把好三关，一是物料及能量来源的隔断，必须卸压倒空，有效隔断能量来源；二是采取隔离措施必须安全可靠；三是对隔离要加锁警告，隔离部位名称准确并悬挂警告牌。3、对各类检维修施工作业要严格执行作业申请表制度，落实双方作业安全交底，对交接作业要留下记录。当作业发生变更时必须要重新进行风险评估和签发。授权的技术干部和领导要严格遵照执行。4、各单位要加强员工风险作业责任意识教育，认真落实岗位职责，严禁代签和未到现场确认的行为。