潍坊寿光市龙源食品有限公司“11•16”重大火灾事故调查报告.docx

潍坊寿光市龙源食品有限公司“1116”重大火灾事故调查报告2014 年 11 月 16 日 18 时 36 分， 位于潍坊市寿光市龙源镇的寿光市龙源食品有限公司（以下简称龙源公司）厂房发生重大火灾事故，共造成 18 人死亡，13 人受伤，4000 平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失 2666.2 万元。事故发生后，党中央、国务院和省委、省政府高度重视，马凯副总理和杨晶、郭声琨、王勇国务委员批示要求，千方百计做好善后工作，救治伤员，安抚家属，安排好其他工人的生活，同时，举一反三，清理安全隐患。姜异康书记、郭树清省长分别作了重要批示，要求全力抢救伤员，妥善处理善后，尽快查清原因，分清责任，严肃问责，吸取教训，防范事故发生。郭树清省长等省领导和省公安、 安监、 卫生等部门连夜赶赴现场指导救援，并对做好事故抢险救治、舆论引导、事故调查等工作提出要求。公安部、国家安全监管总局也分别派员赶赴现场指导救援、督导事故调查、研究防范措施。依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）和山东省生产安全事故报告和调查处理办法 （省政府令第 236 号）等有关规定，经省政府批准，11 月 18 日，成立了由省政府安委会副主任、省安监局局长李世瑛任组长，省监察厅、公安厅、安监局、总工会和潍坊市人民政府负责同志参加的省政府潍坊市寿光市龙源食品有限公司“11.16”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组） ，开展事故调查工作。事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请了消防、制冷、特种设备、化工、材料、建筑、电气等方面的专家组成专家组，全程参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）企业概况。龙源公司于 2003 年 6 月 11 日经寿光市工商局批准注册成立，位于寿光市化龙镇裴岭村，为 7 名自然人投资控股的民营企业，法定代表人裴九志，注册资本 1060 万元。经营范围为蔬菜加工、储藏和进出口，主要从事胡萝卜的种植、清洗、包装和出口业务。企业现有固定员工 18 人，高峰期临时用工达 800 余人，固定资产 5000 余万元，年生产能力 5000 吨，2013年实现销售收入 1 亿元。该企业于 2008 年 8 月 2 日取得寿光市卫生局核发的食品卫生认可证 ，2010 年 6 月 4 日取得潍坊市外贸局核发的对外贸易经营者备案登记表 。（二）北厂区建筑情况。1.主厂区功能分区。该公司分南、北两个厂区。北厂区分为东、西两个院落，建于 2003 年。起火厂区为北厂区东院落。北厂区东院北侧自西向东为制冷机房、5 至 8 号恒温库、设备间和 11 号、12 号恒温库，南侧毗邻搭建一生产车间；院东侧自北向南为 13 号、14 号恒温库，14 号恒温库西侧自北向南为冰池和清洗车间，中间有隔扇，北侧与生产车间相连；院西侧为 15 号恒温库，毗邻东侧为半敞开式的装柜车间，通过两个门洞与生产车间相连。北厂区西院北侧自西向东为 1 至 4 号恒温库，南侧毗邻搭建一生产车间，车间南侧有一冰池，车间东北角与东院生产车间相连；院东侧自北向南为 9 号、10 号恒温库，东侧毗邻搭建一生产车间，与北生产车间相连；西侧为四层办公楼。2.北厂区厂房结构情况。恒温库为单层砖混结构，“人”字形屋顶。屋架为三角铁架梁，屋面为苇簸红瓦，屋顶下设内吊顶。吊顶和墙面均采用聚苯乙烯板内表面直接喷涂 10cm 厚的聚氨酯泡沫（依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，聚氨酯氧指数为 22.8%，聚苯乙烯板氧指数为 26%） ，1.8m 以下的内墙面采用水泥抹灰。着火的 8 号恒温库面积为 235 。北厂区生产车间为单层钢屋架彩钢板搭建的简易车间，墙体是砖混结构，“人”字形屋顶，屋架为三角铁架梁，屋面为彩钢瓦（彩钢瓦中间材质为聚苯乙烯夹芯板， 下表面贴铝箔纸） ， 屋顶下设木龙骨和 PVC 内吊顶， 总面积为 4190 。3.北厂区东院厂房安全出口及消防设施情况。 东院厂房共有安全出口 3 个，分别是东院北生产车间南墙中部有一耳房，直接与车间相连，耳房南墙设置一个 3 米宽安全出口直通室外，安全出口上方设置电动铝合金卷帘门；南部偏西位置有两个安全出口通过敞开式装柜车间直通室外。另外，东西两侧各设一个出口， 东侧通往冰池， 西侧通往西院的生产车间。 北厂区 （东院、西院）设有消防供水管网、消火栓和灭火器，北厂区共有室外消火栓4 个，车间共有室内消火栓