霸州市胜芳镇西格玛酒店家具厂“1·10”生产经营性火灾事故调查报告.docx

霸州市胜芳镇西格玛酒店家具厂“110”生产经营性火灾事故调查报告2014 年 1 月 10 日 15 时 30 分左右，霸州市胜芳镇西格玛酒店家具厂发生火灾事故，造成 5 人死亡，直接经济损失 660 万元。事故发生后，霸州市委、市政府立即启动应急预案，公安、消防、安监等部门在第一时间赶赴现场开展救援工作。廊坊市政府王曦副市长带领安监、公安等部门的同志迅速到达事故现场，与霸州市委、市政府主要负责同志共同指挥救援。在石家庄出席“两会”的市委书记王晓东同志立即作出批示：一要尽全力灭火，集中调动全市力量控制火情；二要将保护人民生命安全放在首位，对危险区域的群众进行疏散；三要动用全市资源，全力救助伤员。市长冯韶慧同志为贴近指挥、掌握事故情况，从石家庄连夜赶往事故现场，并作出批示：一要从全市调集力量，迅速控制火情；二要从全市医疗系统调集力量，尽最大努力抢救伤员；三要控制相关责任人，高度重视，全力以赴，掌握动态，及时报告；四要加快调查核实进度，果断采取相关措施，及时报告工作进展。同时要举一反三，在全市范围内立即开展安全生产大排查，及时消除安全隐患，不留死角。省政府杨汭副省长在接到事故报告后， 立即作出重要批示： 请廊坊市、公安消防部门抓紧清理现场，进一步核实伤亡人员，查明事故原因，妥处善后，严防类似事故再次发生。省安监局刘宝玲局长对此事十分重视，委派省安监局纪检组长赵长进同志赶赴事发地指导救援、善后及事故调查等工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院第 493 号令）等有关法律法规规定，1 月 11 日，廊坊市人民政府成立了由市政府副秘书长冯学军为组长，安监局局长张显强为副组长，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市消防支队等有关部门人员组成的霸州市胜芳镇西格玛酒店家具厂“110”生产经营性火灾事故调查组（简称事故调查组） ，并邀请廊坊市检察院派员参加，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、影像资料分析、现场勘验、物证检验、查阅资料和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位概况胜芳镇西格玛酒店家具厂。位于霸州市胜芳镇开发区，未取得工商营业执照及相关手续，负责人王振国。2013 年 2 月份投入生产，先期生产投入资金 100 万元，家具厂主要生产酒店专用餐桌、餐椅，固定工人 50 人。该厂房系王振国租赁徐健房屋，占地面积 4896 m2，建筑面积 4400 m2，东邻道路，西邻永华家具厂，北邻领先家具厂，南邻李培春家具加工厂。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过。2014 年 1 月 10 日下午，西格玛酒店家具厂员工张百兰和梁庆华进入粘海绵作业区进行生产作业，梁庆华喷胶，张百兰粘海绵。15 时 30 分左右，梁庆华和张百兰先后离开作业区，待张百兰刚走出粘海绵工序作业区的东门口时，小太阳电暖器处发生爆燃。张百兰迅速跑回爆燃处挪椅子，此时搭在夹层承重钢构上垂下的胶管烧爆，火势迅速蔓延扩大引燃周围海绵，张百兰跑出去喊人，梁庆华拿灭火器灭火。但火势已无法控制，并产生大量有毒浓烟。梁庆华和在隔壁缝纫车间的 4 名女工没有来的及逃离遇难。（二）事故救援情况。事故发生后，车间工人刘晓虹拨打 119 报警电话。15 时 48 分，胜芳中队接到出动命令后，立即出动 3 部消防车 12 名消防官兵到场处置。随后，廊坊市公安消防支队指挥中心相继调集霸州中队、码头中队、建设南路中队、大城中队等 8 个中队 15 部消防车 84 名消防官兵到场增援。现场迅速成立前沿指挥部，成立了搜救组、灭火组、供水监护组、保障组展开灭火救援。21 时 55 分，经过 6 个小时的全力奋战，大火被扑灭。期间救援人员先后在缝纫车间和海绵车间搜出 5 名遇难人员尸体。（三）事故上报情况。事故发生后，企业及时向相关部门进行了报告，市、县政府及安监部门接报后，按照规定程序逐级进行了上报。三、事故原因和性质（一）直接原因。小太阳电暖器长时间烘烤东侧密闭铁桶，致使铁桶内蒸汽压力过大，桶盖崩开， 桶内有机稀释剂蒸汽瞬间大量喷出， 遇小太阳电暖器发生爆燃，继而引发火灾。（二）间接原因。1.西格玛酒店家具厂安全生产主体责任不落实。（1）该厂管理混乱，岗位职责不清，无安全生产制度和安全操作规程，员工未经安全培训，安全意识淡薄。在明知厂区车间内存放和使用易燃可燃原材料的情况下，违规配置小太阳电暖器取暖。（2）工厂安全生产环境恶劣，缺少劳动保护及安全生产措施。（3）生产布局不合理，各车间生产工序彼此相连，缺少安全间距，未设置疏散通道和安全出口