办证流于形式 大火烧醒众人.docx

办证流于形式 大火烧醒众人引言（1）2004 年 3 月 23 日，某化工厂车间在加固设备管架时，因为安全措施落实不到位，动火作业引燃了设备填料泄漏点，一干人马苦于无实用应急的消防器材，急得团团转，任凭大火为肆虐燃烧，差一点酿成重特大事故。事故经过（2）2004 年 3 月 23 日下午，该厂合成车间脱硫岗位 7#萝茨机管道振动大，车间责成维修班对此处管架进行加固。维修班长受领任务后，指派维修工方某、许某、彭某和电、气焊工王某去执行加固管架任务，并根据该岗位的危险性特点和动火级别区域划分，办理了特级动火作业票证。检查作业人员根据票证上制定的措施和物质落实要求， 准备了 2 具 MF8 干粉灭火器和 1 根直径 25mm、长 15m 的橡胶管作蒸汽管。另外，还找来几块破旧玻璃钢瓦，对萝茨机的两端填料处进行了覆盖遮挡。18 时 20 分，动火作业点由北侧转移到萝茨机的上方，焊工刚点焊了两下，萝茨机南端填料开始起火，现场作业的方某、许某和彭某，立即操起灭火器灭火。由于不停机带压灭火，灭火器未能奏效，火不但没有灭掉，反而窜入北端，导致北端填料也着起火，继而萝茨机一圈都着起了火。这时方某、许某、彭某和电、气焊工王某才慌了手脚，去拉蒸气管，才想起未接蒸汽，又找不到接蒸汽的位置，现场接上水管，水管阀门长期锈蚀又打不开。同岗的操作人员发现后，一边向生产调度室和公司领导报告，一边赶来协助灭火，可是火已着大，把 7#萝茨机完全包围，随时都有发生设备和管道爆炸的可能。幸亏厂部领导接到报警及时赶到，调集来值班维修工睡觉的棉被，并采取停机减压的果断措施， 又层层蒙盖上打湿了的棉被， 隔绝了空气与火源的接触，大火才得以熄灭，火警危险得以排险，保住了生产设备。事故原因（3）1设备泄漏。7#萝茨机填料漏气，未引起检修作业人员的高度重视，没有采取得力的措施进行堵塞隔绝，反而只是用几块破旧玻璃钢瓦简单地遮挡一下了事。当高空动火作业焊花大面积四处飞溅落下，填料漏出的可燃煤气与火源相撞，瞬间点燃，是发生事故的直接原因。2安全措施落实不到位。虽然按规定办理了动火作业许可证，但在落实安全措施上却采取敷衍塞责态度，牵了个蒸汽管只是放在现场，根本没有接上蒸汽。其实现场根本没有蒸汽可接，自欺欺人，当萝茨机填料着火了，慌忙去接蒸汽，错失良机是发生事故的主要原因。3办理动火作业票证流于形式。动火作业票证上规定，要在动火作业前做好“五落实”，即：安全教育落实，人员组织落实，消防物质落实，预防措施落实，审批领导、当班班长、片区安全员检查落实。可是，该车间在办理动火作业票证是笔笔代过，错把特级改一级，随便降低动火作业票证的等级，安全教育也是随口说说而已，不疼不痒。在器材落实上，没有实实在在的蒸汽管，只是敷衍地提了 2 具灭火器，找了几块破玻璃钢瓦来应付。在措施落实上，没有制订切实可行的检修方案，没有确切有效的安全措施。检查落实更是荒唐，监火人指派操作工，操作工只顾忙于生产操作，根本无暇动火作业现场。班长检查、安全员最后把关，都是在票证上签了字，根本没有解决实质性问题，都没有当回事。这些是发生事故的重要原因。4责任心严重丧失。动火作业证上写的可是面面俱到，但作业人员却是视若无睹，我行我素。票证上写出的措施条数不少，但作业人员根本不重视，不逐条落实。车间主任办理了票证不是一一送达作业人员的手中，而是顺手放在岗位操作室内的，作业人员谁也没有看一眼，就盲目作业。指派的监火人不到位（其实操作人员只顾忙于生产操作，根本无法行使监火人的职责） ，车间指派监火人严重失误。动火执行人不持证就动火，在动火作业条件不具备的情况下没有拒绝，违章作业。岗位班长不检查措施落实是否，签字后一走了之。片区安全员也是对安全措施是否落实到位不闻不问，签字后即万事大吉，没有起到最后把关的作用。票证办理不认真，走过场，工作人员严重丧失了责任心，是导致萝茨机着火及使事故扩大的一条极其重要原因。事故责任追究（4）1 安保部长对票证管理不严，应负主要管理责任，罚款 2000 元；2 车间主任和副主任对动火答业管理不到位，办理票证马虎不认真，流于形式走过场，应负管理失控的直接责任，分别罚款 800 元；3 岗位班长检查落实不到位，应负检查管理不力责任，分别罚款 300元；4 检修负责人、动火作业负责人、项目负责人对落实措施敷衍塞责，应负渎职责任，各罚款 500 元；5 监火人不到位，动火执行人不持证违章作业，各罚款 200 元；6 片区安全员把关不严，严重失职，应负重大管理责任，罚款 800 元，并调离工作岗位。安全教育和预防措施（5）1该厂对此起事故发出纪检通报，让全厂职工开展为期 1 个月的反思大讨论，让全厂职工认清事故的本质和性质，了解事故的真相；如果事故进一步扩大，会造成什么样的后果和危害，让全厂职工从中接受到警示和震动教育