鞍山市新起重机械有限公司“5·2”物体打击一般生产安全事故调查报告.docx

鞍山市新起重机械有限公司“52”物体打击一般生产安全事故调查报告2020 年 5 月 2 日 8 时 36 分，鞍钢钢绳有限责任公司(以下简称“钢绳公司” ）发生一起物体打击事故，导致 1 人死亡。按照中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院第 493 号）等相关法律法规的规定，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加了事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请鞍山市应急局专家库专家进行事故技术原因分析，并出具技术分析报告。通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：一、发生断裂轨道梁的相关情况断裂的轨道梁为钢绳公司黑线库 EF 跨-列柱之间轨道梁，该库存放钢绳中间品钢丝卷盘，总重量最大 1.6t，俗称“工字轮” 。EF 跨-列柱之间轨道梁，全长 13.5m，该处原设有工业炉，没有安装吊车轨道，工业炉拆除后，在此处铺设轨道使吊车全线贯通，允许吊运重量不大于 1.7t。2018 年钢绳公司将黑线库轨道及轨道梁改造项目（包括 EF 跨-列柱间轨道梁）在鞍钢招（投）标平台进行公开招标，承包方为鞍山市新起重机械有限公司(以下简称“新起重公司” ） ，合同价格 15.1 万元， 并于 2018 年 7 月履行完改造施工合同。钢绳公司有关部门按照鞍钢钢绳有限责任公司工程管理办法第十条规定，进行了功能性验收（试运行） 。二、事故责任企业概况（一）新起重公司，成立于 2000 年 4 月 27 日，统一社会信用代码：912103007196656870，企业类型为有限责任公司，现住所辽宁省鞍山市铁西区永康 12 号，法定代表人王怀明；经营范围：机械加工；结构件制作；起重机制造、安装维修等。（二）钢绳公司，隶属于鞍山钢铁集团公司，成立于 2005年 4 月 27 日，统一社会信用代码：91210300941264964f，企业类型为有限责任公司，现住所鞍山市立山区红旗路 32号，法定代表人邢永晟；经营范围：钢丝绳、钢绳索具、钢丝、钢绞线生产等。三、事故发生经过及救援情况（一）事故经过2020 年 5 月 2 日 8 时 36 分左右，钢绳公司生产制造中心配线班配线工田宏伟（男、44 岁、全民合同工） ，在黑线库 EF跨操纵遥控电动单梁起重机吊运工字轮，当运行至-列柱之间时，西侧吊车轨道梁从拼接部位突然断裂，并与吊车一同坠落地面（落差 4.5m） ，将田宏伟砸伤致死，事故造成直接损失 140 万元。（二）应急救援情况事故发生后，钢绳公司立即进行了现场救援，拨打 120 救援电话救治伤员，保护事故现场，向市应急管理局报告事故情况，通知新起重公司到现场查看事故情况。四、事故原因及事故性质（一）直接原因发生断裂事故的轨道梁为两段拼接而成，但拼接位置不符合有关要求，轨道梁拼接头未按要求错开布置，焊接方式和焊接程度不符合要求，上述缺陷导致吊车运行过程中轨道梁联结板焊缝开焊、轨道梁断裂并坠落，导致事故发生。（二）间接原因1、发生断裂事故的轨道梁为钢绳公司提供的旧料由新起重公司改造而成，从断裂的梁体来看，没有扭曲、变形等外观上的变化，可以排除吊物超重或钢材质量问题，出现梁体断裂的根源在轨道梁的拼接部位。由于没有原始资料可查证，无法确认该轨道梁是钢绳公司提供的完整的梁体，还是新起重公司利用旧钢材制作的。但可以确定的是该梁是由新起重公司安装的，该公司作为具有相应资质的企业，现场施工人员不应将外观上由两段拼接的“上、下翼缘板及腹板的对接焊缝设置在同一截面上、拼接位置接近轨道梁 1/3 处” （违反03SG520-1 吊车钢梁的有关规定） 、“轨道接头与轨道梁接头未错开布置 （违反 05G525吊车轨道联结及车档的有关规定） ”等有明显不符合要求的轨道梁用于维修工程中。发生断裂事故对面的轨道梁以及该公司本次改造工程其他吊车梁多处存在类似拼接方式错误的问题。2、新起重公司制定的施工组织设计方案及安全技术交底内容有遗漏，没有吊车梁制作、安装方面的内容，无法指导吊车梁改造施工作业； 同时， 缺乏对施工项目的全过程监管，竣工后也未进行验收，导致未能发现并纠正施工过程中存在的问题。3、钢绳公司有关部门按照本公司工程管理办法规定对轨道及轨道梁改造项目进行了功能性验收，符合公司内部管理规定，但从现实上来看，无论是一般的改扩建项目，还是专业性较强维修项目，都要实行全过程监管和竣工后全面验收，使得问题及早发现、及时解决，以上因素也是事故发生的管理原因，作为整改事项建议钢绳公司整改。（三）事故性质经事故调查组调查认定，该起物体打击事故