鞍山嘉德科技有限公司“1·24”一般物体打击生产安全事故调查报告.docx

鞍山嘉德科技有限公司“124”一般物体打击生产安全事故调查报告2019 年 1 月 24 日 12 时 40 分左右，鞍山嘉德科技有限公司结构车间钳工班钳工刘世勇（男，50 岁） ，在试压作业区对三通阀进行密封性打压试验中，临时用于打压试验的密封板及法兰盘弹出，击中刘世勇胸部和头部，造成一起物体打击死亡事故，直接损失 80 万元。按照中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 等相关法律法规， 市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市纪委监委、市人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：一、 企业概况及三通阀产品情况（一）企业概况鞍山嘉德科技有限公司，成立于 2017 年 9 月 1 日。企业类型：有限责任公司（自然人独资） 。住所：鞍山市千山区红旗西街 70 号。负责人：李东。注册资金：人民币 2000 万元整。营业期限至 2037 年 8 月 31 日。经营范围：节能环保设备研发、设计、制造与销售；冶金、化工、矿山机械制造与销售；配件加工；工业炉窑制造、安装；钢结构制造、安装；冶金设备配件维修与维护；金属结构件加工、维修；厂房出租；经营货物及技术进出口。（二）三通阀产品情况该公司生产的产品有加热炉烟道换向阀（三通阀） 、烟道管道、加热炉水梁等金属结构件和其他机械制造件。发生事故的三通阀型号为： 380020， 外形尺寸： 211013002620（mm）,重量：1.77（t） 。壳体为金属结构件，输出端无法兰接口。用于加热炉烟道烟气输送的开闭与换向，使用时需与外部烟气管道焊接。按技术要求，该阀门装配制作后，应做整体气密性试验，气密性试验的气源来自装配平台附近的0.4m3/min 的空压机。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2019 年 1 月 24 日 8 时，鞍山嘉德科技有限公司结构车间钳工班召开班前会，安排钳工刘世勇和李希才继续装配三通阀。中午饭前，李希才到备件库取备件，刘世勇找到电焊工杨清江，要求杨清江将试验用的临时法兰盘（内口 760618mm）焊在三通阀输出端的接口上，杨清江用气体保护焊，点焊了10 个点，每点焊缝长度 6-10mm 左右。然后同刘世勇一起去吃午饭。12 时 30 分左右，刘世勇午饭后来到试压作业区，让本班维修钳工李威配合进行气密性试验前的准备作业，李威配合刘世勇拧好密封板及法兰盘连接的螺栓，而后，刘世勇将试压的气体胶管接在密封板的接头上，进行打压试验，大约 3-5 分钟时，李威在该三通阀左侧 2 米远处，突然听到“嘭”的声响，转身看到法兰盘和密封板崩出，打在刘世勇的胸部和头部，头部出血倒在地上。（二）事故的应急救援情况事故发生后，现场人员立即移开密封板，有人拨打了 120 急救并向厂领导报告。30 分钟后，120 救护人员赶到现场，将刘世勇送至铁西医院救治，经抢救无效死亡。三、事故发生的原因和性质（一）直接原因钳工刘世勇，安全意识不强，在试验用的临时法兰盘与三通阀输出端的接口焊接不牢的情况下，进行三通阀打压试验，法兰盘和密封板崩出，导致事故发生。（二）间接原因1、鞍山嘉德科技有限公司，没有制定无法兰接口的阀门，焊接临时法兰进行气密试验的技术标准和检验标准。试压前，操作人员凭经验将法兰盘焊接在阀上，违反了中华人民共和国安全生产法第二十六条的规定，导致事故发生。2、鞍山嘉德科技有限公司，一是企业安全生产工作主体责任强化和落实不到位， 违反了 中华人民共和国安全生产法第三条规定。二是单位主要负责人和安全管理人员履行职责不到位，违反了中华人民共和国安全生产法第十八、二十二条规定。三是企业对从业人员安全生产教育和培训工作不到位，致使从业人员不能完全掌握作业场所的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条规定。四是企业落实隐患排查治理制度不到位，对不带法兰盘的产品，试压可能发生的事故隐患，未能及时发现并消除， 违反了 中华人民共和国安全生产法第三十八条规定。五是企业教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程不到位，违反了中华人民共和国安全生产法第四十一条规定，导致事故发生。（三）事故性质经事故调查组调查认定，鞍山嘉德科技有限公司“124”物体打击事故为生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理建议（一）对事故责任人员的处理建议1、 刘世勇，鞍山嘉德科技有限公司结构车间钳工班钳工。安全意识不强，在试验用的临时法兰盘与三通