江苏东良机械制造有限公司“7.11”物体打击事故调查报告.docx

江苏东良机械制造有限公司“7.11”物体打击事故调查报告2020 年 7 月 11 日 8 时左右，位于如皋市江安镇镇中居委会1 组的江苏东良机械制造有限公司发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡，1 人受伤。根据 安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例 (国务院令第 493 号)等法律、法规的规定和市政府委托，市应急管理局牵头市监委、市公安局、市总工会等相关部门成立了事故调查组，同时邀请市检察院派员参与事故调查工作。根据事故调查需要，事故调查组聘请了严明、潘建平、苏扬军等三名专家参与事故调查工作。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查。经现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，形成“7？11”物体打击事故调查报告如下：一、事故单位及涉事设备概况（一）事故单位概况江苏东良机械制造有限公司（以下简称：东良公司） ，统一社会信用代码：91320682663267945P(1/1);公司类型：有限责任公司；法定代表人：陈金良；注册资本：1000 万元整；成立日期：2007 年 06 月 15 日；营业期限：2007 年 06 月 15日至 2037 年 06 月 14 日；住所：如皋市江安镇镇中居委会 1组（江安镇工业集中区） ；经营范围：D1 第 I 类压力容器、D2 第 II 类低、中压力容器制造；船用阀门生产、加工、销售；防火阀、排烟防火阀、轴流式消防排烟风机、离心式消防排烟风机、电力锅炉配件、风门、烟道补偿器、衬板、标准件、多级风机管、脱硫设备、电缆桥架、母线槽、灯具、水处理设备生产、销售；道路普通货物运输。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）东良公司取得江苏省市场监督管理局颁发的中华人民共和国 特 种 设 备 制 造 许 可 证 （ 压 力 容 器 ） ， 证 书 编 号 ：TS2232A18-2023，获准从事 D1 级（第一类压力容器）和 D2级 （第二类低、 中压力容器） 固定式压力容器， 有效期至 2023年 05 月 30 日。（二）涉事壳体概况涉事壳体系东良公司为中节能启源雷宇（江苏）电气科技有限公司制作的壳体。壳体南北走向位于东良公司正对大门内侧的钢结构厂棚内。壳体为圆柱形罐体，其规格为直径3180mm、总长 7294mm、筒壁厚度 18mm，两端为弧面盖体、盖壁厚度 20mm。 事故中被弹飞的盲板位于壳体南端的弧面盖体上。壳体南端的弧面盖体上有用于固定盲板的 20 个螺栓孔，盲板上只有 10 个螺丝孔。壳体及盲板均由东良公司车间主任许建江带人制作。二、事故发生经过和救援情况2020 年 7 月 10 日下午下班前，许建江将制作完成的壳体注入水，做第二天的试压准备工作。7 月 11 日 7 时 30 分上班后，许建江和铣床工兼机修工沙灿芝准备对壳体进行试压。7 时 40 分左右，沙灿芝对试压泵进行了检测，许建江对壳体进行试压前的检查，发现壳体内水未注满，遂又向壳体内加注水，注满水后，其将壳体进水口门盖关好。8 时左右，许建江开始对壳体进行试压。开始试压时，车工秦怀玉来到现场对其制作的工件进行检查。秦怀玉在壳体北侧检查完毕后，来到壳体南侧进行检查时，正在壳体南侧进行试压的许建江发现盲板上螺栓孔处往外渗水，遂使用扳手对螺栓进行紧固，盲板突然被弹离壳体，击中许建江头部，壳体南侧的木质梯子被撞倒并击中秦怀玉的头部和身体，二人被击倒在壳体南侧地面。事故发生后，位于壳体东侧的沙灿芝见状立即向他人呼救，并与闻讯赶来的门卫协力先将秦怀玉转移到安全区域，然后又将许建江转移到一车间东侧门口， 同时拨打 120 电话求救。稍许，江安医院 120 救护车赶到后，随车医生对许建江进行了检查，发现其已无生命体征，便将受伤的秦怀玉送至江安医院，简单处置后又转至南通第一人民医院。经检查，秦怀玉除了在事故中受伤外，还患有肺结核，随后又将其转至南通第六人民医院进行治疗。目前，秦怀玉已伤愈回家。三、公安尸体检验结果及技术专家事故分析报告情况摘要（一）公安尸检报告情况摘要经法医对许建江尸体进行检验，如皋市公安局物证鉴定室“皋公物鉴 （病理） 字第2020221 号” 鉴定书鉴定意见为:“许建江符合头面部遭受较大钝性外力作用导致严重颅脑损伤死亡” 。（二）技术专家对事故分析报告情况摘要技术专家经现场勘查，查阅资料、调阅监控视频、相关人员笔录反映情况，综合分析后认定，此次事故直接原因为死者许建江未按设计图纸要求，私自将用于固定盲板的螺栓减半，试压时发生渗水后带压紧固螺栓，不符合操作规程，违章操作。间接原因为：东良公司工艺管理不严格；未对作业人员进行相关技术交底培训，作业人员安全意识不强，未佩戴安全帽；现场安全管理不到位。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本起事故造成 1 人死亡、1