西安某电气有限公司“11·21一般物体打击事故调查报告.docx

西安某电气有限公司“1121 一般物体打击事故调查报告2020 年 11 月 21 日 16 时 40 分许， 位于西安市高新区草堂科技产业基地西安某电气有限公司厂区内，1 名钢结构安装工人在攀爬过程中，被掉落的矩形钢管砸中死亡，直接经济损失约 172.6 万元。依照 安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例陕西省安全生产条例等法律法规，经市政府批准，成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、市总工会、市工信局、市住建局、市市场监管局和高新区管委会等有关部门组成的市政府“1121”事故调查组，同时，邀请市纪委监委工作人员和相关专家参与，依法开展事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关企业和个人情况1.西安某电气有限公司 （以下简称某电气公司） ， 成立于 2013年 8 月 14 日，企业类型：有限责任公司，注册资本：人民币 2000 万元，地址：西安市高新区草堂科技产业基地秦岭西七路 3 号， 经营范围： 高低压输变电器和机械设备的加工、制造、维修及销售；木器包装；机械加工；绝缘材料的制造、维修及销售等。2.陕西某佳建筑工程有限公司（以下简称某佳公司） ，成立于 2019 年 12 月 12 日，企业类型：有限责任公司，注册资本：人民币 100 万元，地址：陕西省西咸新区沣东新城王寺工业园大苏村南 8 号，经营范围：建筑工程、土木工程、水利工程、道路工程、桥梁工程、室内外装饰装修工程、桩基基础工程、钢结构工程的设计、施工等。该公司未取得钢结构安装工程相关资质。3.张某东，男，汉族，1986 年 5 月 22 日出生，河北省泊头市四营乡人，借用某佳公司营业执照承揽工程，雇佣 13 名工人组织施工，未与工人签订用工合同，工人按天计费，张某东以现金或微信转账形式向工人支付用工费用，支付日期不固定。（二）工程概况某电气公司位于西安高新区草堂科技产业基地内， 占地约 45亩，包含办公楼、宿舍楼、绝缘材料加工车间、金工焊接车间、硅钢片剪切车间等。该公司新建两座厂房，分别为湿法绝缘件东车间、湿法绝缘件西车间，建设面积 12516 平方米。涉事厂房为湿法绝缘件西车间，主体结构为门式两层结构。2020 年 6 月 10 日，张某东组织工人入场进行钢结构安装施工，目前已完成主体、二层衍架板、楼梯等安装。事故发生时，作业工人正在进行涉事厂房二层西侧窗户防护栏杆安装施工。（三）有关调查情况经调查， 某佳公司只有两人， 即法定代表人周某和一名监事，公司股东为周某一人，公司未开展过经营活动，未雇佣任何员工。因张某东与周某系朋友关系，故张某东希望以某佳公司名义签订工程合同，周某对张某东的请求表示同意，也表示不收取任何费用。2020 年 6 月初， 张某东先后三次联系某电气公司洽谈钢结构安装工程相关事宜。2020 年 6 月 8 日，其与某电气公司签订了钢结构安装合同 ，合同主要内容为“钢结构整体安装，甲、乙双方审定要求施工”等，合同造价为 77.5 万元。张某东在合同上签字后，联系周某在合同上加盖了某佳公司公章，随后组织工人进场施工。截至事故发生，某电气公司已向某佳工程公司账户支付工程款 69 万元，某佳工程公司已将收到的工程款全部支付给张某东，某佳工程公司未收取任何费用。二、事故经过和救援情况（一）事故经过2020 年 11 月 21 日 13 时 30 分， 作业工人郭某安排了湿法绝缘件西车间二层西侧窗户防护栏杆安装施工任务后，就去其他厂房进行施工。车某某、刘某某、杨某三名工人自行开展施工作业。作业过程中，三名工人均未佩戴安全帽。16 时 30 分许，刘某某沿爬梯爬上防护平台，杨某站在地面使用吊带对 6 根矩形钢管（以下简称矩管）进行绑扎，车某某操作起重机械将矩管吊至防护平台，刘某某将矩管卸放到防护平台处，随后车某某操作起重机械停止于防护平台东侧1.2 米处。矩管堆放位置靠近防护平台东边缘，矩管相互叠压、不整齐不稳定。 （图一）16 时 40 分许，杨某沿着爬梯往防护平台上爬，因爬梯高度低于防护平台，当爬至第三档时，杨某伸手抓向平台上的矩管借力，致使矩管滑落，砸中头部，跌落至地面。 （图二）图一 事故现场示意图图二 死者事发时站位示意图（二）救援情况事故发生后，现场工人车某某、刘某某立即扶住杨某，按住其头部出血位置并呼喊附近工人。16 时 45 分，现场工人车朋召拨打 120 急救电话，车某某等工人合力将杨某抬至厂房一层楼梯口。17 时 10 分许，救护车赶到事故