如皋市德龙船舶工程有限公司“6.12”物体打击事故调查报告.docx

如皋市德龙船舶工程有限公司“6.12”物体打击事故调查报告2020 年 6 月 12 日 8 时 10 分左右， 南通长青沙船舶工程有限公司一号船台分段建造场地，由如皋市德龙船舶工程有限公司承接的绕桩吊机吊臂搁架在装配过程中发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定和市政府委托，市应急管理局牵头成立了由市监委、市公安局、市总工会、市发改委等相关部门和单位人员组成的事故调查组（名单见附件） ，同时邀请市检察院派员参加，并聘请了陈志祥、潘建平、余成山三名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查，经现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，形成事故调查报告如下：一、工程概况和事故相关单位情况（一）工程概况1.分段名称：600 吨风电安装船绕桩吊机吊臂搁架。2.分段重量：胎架平台上主管及上下平面结构重量约 39 吨（事故现场制作部分） ，其它场地预制的顶部搁置平台约 20吨，底部合拢平台约 34 吨，整个分段组装后重量约 93 吨。3.结构型式：本绕桩吊搁架主体结构为桁架结构型式，由 4支主支柱和横向及斜向支撑组成。4.建造方式：建造采用预制+合拢制作方式，采用卧式法建造。先在场地预制主管及上下平面结构，再转运到合拢胎架进行合拢拼装。（二）工程合同情况南通长青沙船舶工程有限公司与如皋市德龙船舶工程有限公司于 2020 年 1 月 3 日签订船舶建造施工分包合同，双方约定船舶建造施工等事项分包给如皋市德龙船舶工程有限公司。（三）事故单位情况如皋市德龙船舶工程有限公司（以下简称德龙公司）类型：有限责任公司； 住所： 如皋市长江镇春江花苑 403 栋 201 室；法定代表人：姚美琴；注册资本：100 万元整；成立日期：2014 年 11 月 13 日 ； 统 一 社 会 信 用 代 码 ：9132068232112215766；经营范围：船舶配套件、钢结构件加工、销售；提供钢结构焊接、钢结构冷作、管道保温、船舶涂装、船舶舾装、机电管道安装维修、脚手架搭设和上门服务；建材销售；建筑装修装饰工程专业承包；园林绿化工程施工；道路普通货物运输等。二、事故发生经过及救援情况2020 年 6 月 12 日上午 7 时 30 分， 德龙公司装配工宗建荣和辅助工向俊华根据工作安排来到南通长青沙船舶工程公司一号船台生产现场，进行 600 吨风电安装船绕桩吊机吊臂搁架分段的焊接工作（绕桩吊机吊臂搁架分段为东西向放置） 。到岗后，向俊华身系安全带，宗建荣未系安全带，二人同时爬上脚手架跳板（离地高约 2.2 米） ，来到绕桩吊机吊臂搁架下层主框架平台上，宗建荣负责北侧，向俊华负责南侧，协同完成吊臂托架上的斜撑圆管 （圆管直径 273mm， 壁厚 14mm，长度约 3.3m, 重约 300 公斤）装配作业。由于手扳葫芦的长度不够，二人将两个手扳葫芦连接起来进行提升装配作业，由宗建荣负责指挥，向俊华背向宗建荣使用扳动葫芦往上提升管件。提升过程中，宗建荣一端手扳葫芦的上固定端脱钩滑落，宗建荣从平台跌落，背部被掉下的圆管砸中。现场人员立即组织施救，将其送往如皋港人民医院救治，后宗建荣经抢救无效死亡。三、事故伤亡人员情况及直接经济损失情况事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 130 万元。死者：宗建荣，男，1972 年 4 月 19 日出生。四、调查取证情况专家技术分析报告（摘要）1.南通长青沙船舶工程有限公司在分段制作流程及安全要求中提出高处作业需佩带安全带，当事人宗建荣并未按照登高作业要求佩戴安全带，并对一同施工的向俊华（作业时佩带了安全带）提出的佩带安全带的要求没有立即纠正；2.宗建荣在斜向支撑上焊接两个临时性吊耳，吊耳间距约1.8 米。但他违反施工工艺及安全指引要求，未在上层主框架焊接临时吊耳而是直接用手扳葫芦进行绑扎。事发时，宗建荣负责北边一端手扳葫芦，向俊华负责靠南边一端手扳葫芦，由宗建荣指挥向俊华协同提升斜向支撑管。在支撑管起升过程中，上层主框架起吊点由于没有设置临时吊耳，手扳葫芦链条受力后沿着主框架圆管滑动后失控并缠绕在宗建荣手臂上导致宗建荣从作业平台坠落到地面，斜向支撑管北边一端在失去手扳葫芦约束后落下并砸在跌落地面上的宗建荣背部，导致宗建荣重伤送医医治无效后死亡。五、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因由于手扳葫芦悬挂点设施错误，悬挂方式错误，悬挂点未固定，在受力后滑落，链条缠住宗建荣手臂，并导致未系安全带的宗建荣自高处跌落至地面；且吊装管件在手扳葫芦滑脱后坠落撞击宗建荣背部，致其身体受到打击后受伤，经抢救无效后死亡。（二）间接原因1、宗建荣安全意识淡薄，未按照登高作业要求佩戴安全带加强个体安全防护；2、德龙公司对