响水诺亚钢结构有限公司“5·31”物体打击事故调查报告.docx

响水诺亚钢结构有限公司“531”物体打击事故调查报告2020 年 5 月 31 日 16 时 44 分左右，南通市通宝船舶有限公司（以下简称：通宝公司）西区分段车间内，响水诺亚钢结构有限公司承接的 7500 吨散货船 504P 分段装配期间发生坍塌，造成 1 人被物体打击死亡。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等法律、法规的规定和市政府委托，成立了市应急管理局牵头市监委、市公安局、市总工会、市发改委等相关部门和单位人员组成事故调查组，开展事故调查工作，同时邀请市检察院派员参加。另外聘请了卞竹林、许海飞、陈志祥 3 名专家组成专家组参与事故调查工作。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是的原则，认真开展了事故调查，经现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，形成事故调查报告如下：一、事故发生单位、工程承包及涉事分段概况（一）事故发生单位概况响水诺亚钢结构有限公司（以下简称：诺亚公司） ，住所：响水县运河镇龚集居委会开源路；企业类型：有限责任公司（自然人独资） ；法定代表人：缪正燕；注册资本：350 万元整；经营范围：钢结构工程施工（凭资质证书经营） 。（二）工程承包概况2020 年 3 月 28 日，通宝公司与诺亚公司签订合同及安全管理协议，将 1#、2#7500DWT 散货船分段制作及合拢、舾装件制作安装工程发包给诺亚公司施工，并明确各自的安全管理职责。4 月底，开始进行 1#7500DWT 散货船分段制作。（三）涉事分段概况涉事分段为 504P 分段, 长 9.98 米、 宽 4.902 米、 高 2.5 米，呈长方体，由底部内侧板、东西两侧的舷侧双层底、平台板（以下简称侧板） 、顶部舷侧外板（重 4.59 吨）4 个构件组成。5 月 26 日开始装配，至事故发生时，分段 4 个构件已装配，顶部舷侧外板东侧依靠 6 块 10cm 的码板支撑在东侧侧板上，外板西侧放置在西侧侧板上，舷侧外板下方装配二块结构三角板。二、事故发生经过和救援情况2020 年 5 月 31 日，诺亚公司带班长胡贵与罗才兵、马继荣在通宝公司西区分段车间（以下简称分段车间）内进行 504P分段小组立装配。下午开始吊装顶部舷侧外板，罗才兵与马继荣负责装配，二人采用点焊方法，将 6 块码板焊接在舷侧外板上的 T 型材上，胡贵指挥起重机，在将舷侧外板吊装到位后，离开现场，罗才兵与马继荣二人则进入分段之中，马继荣在舷侧双层底侧板上，采用点焊方法焊接装配吊耳，并分别采用手拉葫芦稳定两边侧板，防止外倾,起重机摘钩撤除，之后，马继荣离开现场。罗才兵继续进行装配作业，采用点焊方法，在舷侧外板下方焊接结构三角板。16 时 40 分左右，负责车间清理作业的易前进未经安排进入504P 分段内， 16 时 44 分左右， 分段顶部舷侧外板突然坍塌，将分段内的易前进、罗才兵打出分段外，易前进头部朝下，脚挂在分段上，罗才兵落在分段下的地面上(未受伤)。胡贵听到响声赶到现场，立即拨打 120 急救电话 。120 救护车赶到现场，医生诊断易前进已经死亡。三、调查取证情况专家技术分析报告（节选）1. 504P 分段固定两侧板的手拉葫芦装配吊耳单面点焊存在缺陷，发生了装配吊耳电焊脱落，东侧板向外弹开，顶部舷侧外板码板点焊部位脱焊造成分段坍塌，是此次物体打击事故的直接原因。2. 经现场对该分段码板、 装配吊耳焊缝检查:焊缝小于 30mm，同时存在夹渣、未焊透、咬边等现象，未能达到焊接牢固的装配工艺规范。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 130 万元。死者易前进，男，汉族，1988 年 11 月 16 日出生。五、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因固定两侧板的手拉葫芦装配吊耳单面点焊存在缺陷，发生了装配吊耳电焊脱落，东侧板向外弹开，顶部舷侧外板码板点焊部位脱焊，造成分段坍塌，位于分段中的作业人员受外板打击死亡。（二）间接原因1.作业人员未按规范进行焊接作业；2.对作业人员技术培训不到位;3.现场安全管理、安全检查缺失；4.分段装配作业技术交底不规范。（三）事故性质经调查认定， “531”物体打击事故是一起生产安全责任事故。六、事故责任人、责任单位的责任认定与处理建议（一）对事故责任人的处理建议1.诺亚公司辅助工易前进未经安排进行装配区域，对事故的发生负有责任。处理建议：鉴于其已经死亡，故不再追究责任。2.诺亚公司带班长胡贵，对作业人员技术培训不到位，安全检查缺失，对事故的发生负有责任。处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规对胡贵给予相应行政处罚。3.诺亚公司现场负责人缪正治，现场安全管理缺失，对事故的发生负有责任。处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规对缪正治给予相应行政处罚。4.通宝公司生产科马德泉，分