浙江泰亚通信工程有限公司“6·19”一般物体打击事故调查报告.docx

浙江泰亚通信工程有限公司“619”一般物体打击事故调查报告6 月 19 日 12 时许，浙江泰亚通信工程有限公司在青林村河边废品收购点进行海烙 IG-541 气体灭火剂贮存钢瓶处理作业时，发生一起物体打击事故，造成废品收购点一名人员当场死亡，一名人员受伤。事故发生后，丽水市莲都区人民政府高度重视，依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号） 和 浙江省生产安全事故报告和调查处理规定 （浙江省人民政府令第 310 号）规定，成立了由区应急管理局牵头，区监委、区公安分局、区总工会、区市场监督管理局、岩泉街道办事处，并邀请区安全生产专家参加，组成事故调查组，开展事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时针对事故原因及暴露出来的问题，提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、死亡人员、事故相关单位概况（一）死亡人员情况死者付换，女，汉族，49 岁，户籍地址：河南省上蔡县崇礼乡东大朱村 05-31 号， 公民身份号码： 412825*6448，工作单位及职务：无。伤者朱强，男，汉族，25 岁，户籍地址：河南省上蔡县崇礼乡东大朱村 05-31 号， 公民身份号码： 412825*641X，工作单位及职务：无。（二）事故发生单位概况公司名称：浙江泰亚通信工程有限公司；住所：浙江省宁波市北仑区梅山盐场 1 号办公楼十二号 1250 室；成立日期：2017 年 5 月 26 日；公司类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91330206MA2919MH86；法定代表人：陈平；经营范围：通信工程、建筑楼宇智能系统工程、广播电视线路工程的设计、施工、维护；网络布线的施工、安装、维修等。二、事故发生经过、救援情况及善后处理情况（一）事故发生经过年 6 月 19 日，浙江泰亚通信工程有限公司项目部经理叶伟菲安排集客班组组长周明涛清理海烙 IG-541 气体灭火剂贮存钢瓶（以下简称钢瓶） 。12 时许，周明涛带领周明武、夏欣、周光品、吕升鹏一起驾驶公司的施工车（浙 K608N7）将8 个钢瓶运到莲都区青林村河边的一家废品收购点场地内去处理。当时废品收购点老板朱胜利、其妻子付换和儿子朱强在场，周明涛和朱胜利谈好收购钢瓶的价格后，周明武和吕升鹏从车上搬下两个钢瓶，朱胜利对两个钢瓶进行了称重，因其中一个钢瓶里有气体，朱胜利就问周明涛等人钢瓶内气体要怎么放？周明涛等人回答朱胜利就和平时使用过的灭火器一样放。然后吕升鹏、夏欣和朱强一起将有气体的钢瓶搬到一边放倒横在地上（钢瓶头部朝北） ，由于朱强未按操作规程进行放气，在放气的过程中，钢瓶阀门整体脱落，导致气体压力释放过大，产生的反作用力使钢瓶失控飞起，擦碰到朱强，随后砸到付换身上，飞跃二十多米的围墙外。（二）救援情况看到朱强和付换被砸倒后，周明涛马上拨打了 110 和 120 急救电话，120 救护车赶到现场，经医生现场确认付换已经当场死亡，朱强送往丽水市人民医院进行救治，伤情稳定，现已出院。（三）善后处理情况年 6 月 26 日，浙江泰亚通信工程有限公司和死者家属签订人民调解协议书，赔偿款已到位。死者遗体于在丽水市殡仪馆火化，目前家属情绪稳定。三、事故原因（一）直接原因1.通过现场实地勘查及相关人员调查，朱胜利、付换、朱强经营的收购点未申领工商营业执照、未办理再生资源经营许可证等手续，安全意识淡薄，违规收购，对危险性估计不足，违章冒险作业，是本起事故的直接原因之一。2.通过现场实地勘查及相关人员调查，周明涛、周明武、夏欣、周光品、吕升鹏安全意识淡薄，未认真履行岗位职责，未严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，是本起事故的直接原因之一。（二）间接原因1.浙江泰亚通信工程有限公司未全面依法履行企业安全管理主体责任；未依法履行安全生产管理职责；未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度；对从业人员安全生产教育和培训不到位；未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。2.浙江泰亚通信工程有限公司法定代表人陈平作为企业安全生产第一责任人， 未依法履行安全生产管理职责； 未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度；对从业人员的安全教育培训不到位；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。3.浙江泰亚通信工程有限公司项目部经理叶伟菲未认真履行安全生产管理人员职责，未及时消除事故隐患。四、事故直接经济损失和性质认定浙江泰亚通信工程有限公司“619”物体打击事故直接经济损失 76.5 万元（不包括事故罚款费用） 。经调查认定，该起事故是一起因违