首钢机电有限公司迁安机械修理分公司“8.16”物体打击事故调查报告.docx

首钢机电有限公司迁安机械修理分公司“8.16”物体打击事故调查报告一、基本情况北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司隶属于北京首钢机电有限公司机械厂，建于 2007 年 2 月，2007 年 10 月投产，位于河北省迁安市西部工业开发区，公司类型为其他有限责任公司，营业执照注册号 13028300002525，经营范围为冶金专用设备、矿山专用设备修理；冶金专用设备零部件、矿山专用零部件制造。公司年产能 8445 万吨，公司下设办公室、计财部、生技室、工艺技术部、安保部、经销部等，现有员工 460 人，其中专职安全管理人员 2 人。二、事故经过、信息报告、应急救援和善后工作(一)事故发生经过。2014 年 8 月 16 日 8 时，北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司一期厂房包胶作业区胶辊包胶班组开始作业。 10 时左右，胶辊包胶班组硫化工李玉善开始进行硫化罐开盖取工件作业，李玉善走到 1 号硫化罐南侧直接启动硫化罐罐门开启按钮，罐门未打开，李玉善随即查看硫化罐上方压力表，发现压力指针未归零，他立即启动硫化罐罐门的关闭按钮。等待两三分钟后，李玉善再次到硫化罐南侧确认罐门情况，当李玉善走到硫化罐罐门南侧，发现硫化罐罐门仍处于关闭状态，转身准备进行减压操作时，硫化罐罐门突然开启，李玉善背部被开启的罐门撞击，导致受伤。(二)事故救援过程。事故发生后，正在包胶作业区进行浇注合模作业的包胶班组车工王会东听到左后方一声巨响，回头看到 1 号硫化罐罐口冒起一团红锈色的烟，硫化罐罐门敞开着。正在包胶作业区进行车胶打磨作业的包胶班组班长鲍庆宇立即清点作业人员，发现硫化工李玉善不在。鲍庆宇、王会东、及包胶班组车工高海波走到 1 号硫化罐西南侧，发现李玉善趴在地上，后背左侧有血印，左臂有些肿大，呼之不应，但有呼吸。鲍庆宇立即拨打“120”急救电话并将事故情况向公司安保部部长贺长海、项目经理闫超进行了报告。闫超接到事故报告后立即电话向当天值班的公司副经理裘伟峰进行了报告。10时 26 分左右，裘伟峰赶到事故现场，安排人员保护现场并疏散作业人员。10 时 30 分左右， “120”救护车到达现场，将李玉善送往迁安市人民医院抢救。8 月 20 日 5 时 18 分左右，李玉善经抢救无效死亡。三、事故原因与性质认定(一)直接原因。李玉善在进行硫化罐开盖取工件作业时，违反安全操作规程，未按规定对硫化罐手动放压，在开启硫化罐罐门前未观察硫化罐压力表压力指针是否归零，直接启动硫化罐罐门开启按钮，导致罐门在罐体压力的作用下突然开启并将其撞击倒地，导致受伤。(二)间接原因。1.安全管理不到位。北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司安全管理不到位，安全管理人员未认真履行安全监管责任，安全责任意识差，对现场作业人员违章行为没有及时发现和制止。2.安全教育培训不到位。北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司对作业人员安全教育培训不到位，致使作业人员安全意识淡薄，对违章作业过程中存在的危险因素没有足够的认识。3.安全设施不齐全。北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司对作业区域安全设施管理不到位，事发地点作业区域无安全警示标识。(三)事故性质。这是一起因作业人员违章作业，安全管理和教育培训不到位导致的生产安全责任事故。三、对事故有关责任人员及责任单位的处理情况(一)免于追究责任人员。1.李玉善，男，北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司一期厂房胶辊包胶班组硫化工，违章作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。(二)建议公司内部处理人员。2.鲍庆宇，男，北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司一期厂房胶辊包胶班组班长， 负责包胶班组生产、 安全工作。安全管理不到位，对事故的发生负有主要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第 12 条第 7 项之规定，建议北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司给予其行政记过处分，并依据公司内部奖惩办法给予 3000 元的经济处罚。3.闫超，男，北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司项目经理，负责北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司生产及协调工作。安全管理不到位，对事故的发生负有重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第 12 条第 7 项之规定，建议北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司给予其行政警告处分，并依据公司内部奖惩办法给予 2000 元的经济处罚。4.贺长海，男，北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司安保部部长，负责北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司的安全日常管理。安全管理不到位，没有认真开展对职工的安全教育培训和监督检查，对事故的发生负有重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第 12条第 7 项之规定，建议北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司给予其行政警告处分