西安铁均钢结构有限公司“6•20”事故调查报告.docx

西安铁均钢结构有限公司“620”事故调查报告2017 年 6 月 20 日 14 时 20 分许，西安铁均钢结构有限公司二车间拼装区在进行钢构件起吊翻转作业时，吊装物突然坠落，引起钢构件连锁倒塌，导致 2 人死亡的事故。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例和西安市人民政府关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理的通知等规定，经市政府批准，成立了由市安监局和国际港务区管委会牵头，国际港务区安监局、工会、纪委、建设局、新筑街道办事处、公安灞桥分局新筑派出所和西安市质监局灞桥分局为成员单位的西安铁均钢结构有限公司“620”事故调查组（以下简称事故调查组） 。同时，事故调查组邀请灞桥区人民检察院派员参加，并聘请了相关专家参与事故调查工作。事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“四不放过”的原则，通过现场勘查、技术分析、调查取证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：一、 事故发生单位概况西安铁均钢结构有限公司 （以下简称铁均公司） ， 成立于 2008年 11 月 12 日。2016 年 1 月 20 日取得西安市城乡建设委员会颁发的建筑业企业资质证书 （有效期至 2021 年 1 月 20 日） ，具有地基基础工程专业承包三级资质。 2016 年 3 月 7 日取得陕西省住房和城乡建设厅颁发的建筑业企业资质证书 （有效期至2021 年 03 月 07 日） ，具有钢结构工程专业承包二级资质。2017 年 5 月 31 日取得陕西省住房和城乡建设厅换发的安全生产许可证 （有效期至 2021 年 03 月 07 日） 。二、 事故经过及救援工作（一）事故经过及救援情况2017 年 6 月 20 日 8 时，铁均公司车间主任梁某安排常某班组（常某为班组长，成员有：李某、耿某、范某）对二车间拼装区的 11 根钢构件进行焊接作业。 14 时 20 分许， 常某 （操作南车）和李某（操作北车）分别遥控操作两台门式起重机联合起吊 4 号钢构件进行翻转作业，在常某未完起吊的准备工作，也未发出起吊信号的情况下，李某先行操作北车起吊钢构件北部，致使钢构件摆动失稳脱落，坠落构件与 5 号钢构件发生碰撞，导致西侧 5 号-11 号钢构件发生连锁倾倒，将正在现场进行焊接作业的耿某（7、8 号钢构件之间）和范某（10、11 号钢构件之间）砸倒。事故发生后，常某、李某立即通知现场人员抢救伤员。梁某和车间副主任宋某赶到现场后分别开车将伤者送至唐都医院进行抢救。14 时 46 分范某被送至唐都医院，14 时 50 分耿某也被送至唐都医院。在抢救过程中，梁某向董事长陈永峰报告了事故经过与救援情况。15 时 31 分，耿某经抢救无效死亡； 15 时 53 分， 范某经抢救无效死亡。 （以上事故经过，均为事故单位及其相关人员供述。 ）（二）死亡人员和事故直接经济损失情况范某，男，29 岁，陕西省西安市户县蒋村镇人，生前系铁均公司工人,入职时间为 2017 年 6 月 16 日;耿某，男，42 岁，陕西省武功县普集街乡人，生前系铁均公司工人，入职时间为 2017 年 6 月 17 日。经调查测算，此次事故造成直接经济损失约 560 万元。三、 事故现场勘察情况（一）事故现场勘查2017 年 6 月 24 日，国际港务区管委会组织有关专家对事故现场进行勘察分析，具体情况如下：作业现场 11 根钢构件南北方向摆放（从东向西编号为 1-11号） ，从东向西依次摆放在地面 4 个工字钢支撑平台（从南向北编号为 1-4 号）上。11 根钢构件均为“”形构件，支腿向下竖直依次摆放。钢构件长约为 19760mm，支腿高约为 960mm，重 2.9t。钢构件仅靠工字钢平台和钢构件支腿两点支撑，摆放状态稳定性差。钢构件截面高度为支腿高度与主柱截面高度之和：960+685=1645mm，根据铁均公司厂区堆放规定第三条1相关规定，经计算，4 号至 11 号钢构安全距离应不小于13818mm，且各钢构件应等距离均匀摆放，而现场测量仅为9100mm，未等距离均匀摆放，4 号至 11 号钢构件之间的安全间距严重不足。（二）起重设备情况1、车间南侧起重设备（以下简称“南车” ） ，制造单位：河南省矿山起重机有限公司；型号：MG；起重量 50/10t；起升速度 4.2/6m/min；制造日期：2016 年 05 月 10 日；安装告知日期：2016 年 05 月 21 日。2、车间北侧起重设备（以下简称“北车” ） ，制造单位：河南省矿山起重机有限公司；型号：MH；起重量 10t；起升速