营口京华钢铁有限公司“3·4”一般物体打击事故调查报告.docx

营口京华钢铁有限公司“34”一般物体打击事故调查报告2020 年 3 月 4 日， 营口京华钢铁有限公司厚板厂精整工场更换端切机剪刃过程中发生一起物体打击事故，造成一人死亡。事故发生后，市应急管理局、公安局、总工会相关人员组成事故调查组，坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查清了事故原因、查明了事故性质和责任，提出了对有关责任者的处理意见和事故防范及整改措施。事故调查情况如下：一、 企业概况营口京华钢铁有限公司，类型为有限责任公司（法人独资） ，统一社会信用代码 912108000556810186， 住所营口市老边区冶金街冶金里，法定代表人张某，注册资本人民币陆拾陆亿元整，成立日期 2012 年 11 月 20 日，营业期限自 2012 年 11月 20 日至 2062 年 11 月 19 日。经营范围：黑色金属冶炼、压延、加工；冶金产品及副产品、冶金辅助材料、铁合金、五金工具、焦炭生产及销售；废钢加工；普碳钢、低合金钢、连铸方坯、钢板及副产品生产及销售。国家法律法规政策禁止的项目除外，涉及行政许可的项目凭许可证在有效期内经营。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 。营口京华钢铁有限公司厚板厂是营口京华钢铁有限公司下设的二级非法人单位，主要生产以造船、管线、石油化工、机械制造、桥梁、锅炉容器、模具等用钢为主。厂长李敬民负责厚板厂全面工作，安全生产工作主要负责人。二、事故经过2020 年 3 月 4 日 8 时 45 分左右，营口京华钢铁有限公司厚板厂精整工场两名端切机操作员在更换一期端切机剪刃过程中，发现下剪刃掉道无法更换，经过多次上下剪刃起落后还是无法归位，便通知调度室联系设备维修人员到现场处理故障。8 时 55 分左右设备维修六股 3 名维修人员到达现场，在办理完维修停机操作牌后开始处理端切机故障。 9 时 45 分左右维修人员将下剪刃恢复原位，告知端切机操作员已处理完毕可以更换剪刃。端切机操作员按操作键将上剪刃降至换刀位，下剪刃降至最低位，但发现上剪刃无法下到剪盒内。于是按操作键将上剪刃抬起，抬起过程中现场人员听到端切机一声响动，同时距离端切机西部 5 米左右处，正在辊道上穿行的维修工李生波行走几步后倒地。现场人员随即上前查看，发现李某波胸部位置出血。现场人员立即进行施救并拨打 120,通知相关人员到达现场。120 救护车将李生波送往市方大群众（营口）医院救治，经抢救无效死亡。死者：李某波 ,男, 46 岁，营口市人。三、事故原因（一）直接原因营口京华钢铁有限公司厚板厂精整工场更换剪刃时，上剪刃没有下到剪盒内，在进行提起操作时，夹在上下剪刃之间的剪刃崩口碎片弹出，击中正在辊道上穿行的维修设备技术员李生波胸部，导致事故发生。（二）间接原因营口京华钢铁有限公司厚板厂安全生产管理不到位，安全操作规程不完善，没有制定在更换剪刃操作时严禁从业人员在辊道上穿行的相关规定。四、事故性质经调查认定，该起事故为一起一般生产安全责任事故。五、责任认定和处理建议（一）营口京华钢铁有限公司厚板厂安全生产管理不到位，端切机安全操作规程不完善，没有制定在更换剪刃操作时严禁从业人员在辊道上穿行的相关规定。在此事故中负有管理责任，建议由安全生产监督管理部门对其进行行政处罚。（二）营口京华钢铁有限公司厚板厂厂长李某民作为厚板厂负责人，在检查本单位的安全生产工作中，没有发现端切机安全操作规程不完善，没有及时消除生产安全事故隐患。在此事故中负有领导责任，建议由安全生产监督管理部门对其进行行政处罚。六、事故防范和整改措施（一）营口京华钢铁有限公司要认真落实各项规章制度，认真评估各项安全生产操作规程，制定具有可操作性和保障安全的操作程序。立即对端切机操作规程进行调整，制定更加符合安全操作的相关规定。对端切机等重点部位采取增设安全可靠的防护措施，防止异物弹射伤人，确保安全生产。（二）营口京华钢铁有限公司要加强安全生产管理工作，落实企业主体责任，设备设施必须符合保障安全生产的要求。加强对从业人员进行安全生产知识教育培训，确保从业人员熟知有关的安全生产规章制度和个人安全防护常识，避免发生伤亡事故。（三） 营口京华钢铁有限公司要总结事故教训，结合工作实际，合理安排安全技术人员做好安全防护工作。做好双重预防控制机制建设，特别是在停复工、检维修等时期要加强危险源辨识和管控，确保安全后进行生产操作。认真开展安全检查，对重点岗位细致排查，发现隐患立即整改，杜绝各类生产安全事故发生。