中石化工建设有限公司南方分公司“11·22”物体打击事故调查报告.docx

中石化工建设有限公司南方分公司“1122”物体打击事故调查报告2020 年 11 月 22 日，中石化工建设有限公司南方分公司（以下简称中石公司）作业人员在衢州华海新能源科技有限公司（以下简称华海公司）年产 5W 吨动力电池三元前驱体新材料项目厂房六车间内作业时发生一起物体打击事故，造成一人死亡。事故发生后，市应急局、市公安局、衢州智造新城管委会等部门立即派员赶赴现场进行事故处置和善后工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例 (国务院令第 493 号)、 浙江省生产安全事故报告和调查处理规定(省政府令第 310号)和衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知 （衢政办发201532 号）等有关法律法规，2020 年 11 月 23 日，市应急局牵头成立了由市应急局、市公安局、市总工会、市人社局、智造新城管委会等单位相关人员组成的事故调查组,并邀请检察院派员参加事故调查工作。通过调查，事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任，对责任者提出了处理建议，明确了事故防范和整改措施。事故调查组认定， 中石化工建设有限公司南方分公司 “11 22”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。一、事故有关情况（一）事故现场情况事故现场位于华海公司年产 5W 吨动力电池三元前驱体新材料项目厂房六车间 11.9 米层 15#线回转窑进料平台， 事故发生区域位于进料平台西侧，该区域长 9m、宽 8.3m、高 3.5m，用防护帘与其他区域隔离。区域内西侧放置有上大下小的倒梯形不锈钢材质料仓一个，料仓上口有盖板一块。料仓上下口均为长方形， 东侧与地面呈 65角、 西侧与地面接近直角，料仓上口长 5m、宽 1m，下口长 3.6m、宽 0.45m，高 1.3m，盖板与料仓上口大小一致，盖板和料仓合计重约 1100kg，料仓底部左侧位置用砖块找平，上口左侧用一根钢管支撑（据了解，该钢管为发生事故后增加的固定） 。（二）事故经过及处置情况2020 年 3 月 16 日，中石公司与华海公司签订建设工程施工合同 （合同编号 NHHXNY20GC-0014） ，获得华海公司零星及小型项目设备、管道、电仪安装施工资质，并任命刘某为项目负责人。2020 年 10 月，华海公司六车间向公司技改办提出申请并获得批复同意，进行13#14#15#线加料装置拆除与回装技改工程,13#、14#、15#线在六车间 11.9 米层同一平台，由东向西依次排列，工程主要内容是将每条生产线原有的大小两个料仓改造成一个新的圆柱形料仓。 2020 年11 月 1 日， 华海公司技改办安排中石公司人员进入六车间作业。11 月 17 日，中石公司作业人员在完成了 13#、14#线加料装置的改造后，开始进行 15#线改造。11 月 18 日，中石公司作业人员用手扳葫芦将 15#线原有的大料仓拆下并平移至平台西侧，底部用砖块找平，未进行其他安全防护，大料仓拆下后一直放置在该处待工程完工后进行破解拆除。11 月 22 日上午 7 时 30 分，根据此前安排，中石公司刘某、肖某、纪某、李某某四人进入六车间进行 15#线加料装置管道安装。作业至 9 时 48 分许，李某某蹲在料仓东侧约 1 米处， 背对料仓进行管道切割作业， 刘某在料仓南侧整理工具，肖某在区域中心安装管道卡扣，纪某在区域外整理材料。此时料仓突然向东发生倾倒，将李某某整个身体压在下方，仅头部露出，刘某见状立即招呼其余两人尝试一起将料仓抬起救人但未果，纪某跑到区域外找到车间内一名华海公司员工通过对讲机将车间内人员召集来后，一同将料仓抬起把李某某拉出放在地面，李某某已昏迷无意识。9 时 53 分许，刘某拨打 120 急救电话，10 时 10 分许，救护车抵达华海公司，10 时 30 分许，李某某被送至衢州市柯城区人民医院后经抢救无效死亡。市应急局执法人员接到公安警情电话后，即派执法人员赶赴事故现场，对事故现场进行勘验，此时华海公司已将事故现场用警戒线隔离。目前，遇难人员家属已签订赔偿协议并及时得到赔付，事故善后处理平稳有序。二、事故发生的直接原因中石公司作业人员将 15#线加料装置原有料仓拆除并平移后，仅用砖块将底部找平，未采取有效安全防护措施将料仓固定或将施工区域与料仓放置区域隔离。李某某不注意安全，未对可能出现的安全风险进行有效辨识。上述物的不安全状态和人的不安全行为是事故发生的直接原因。三、事故有关单位及责任人主要问题（一）中石公司。作为建设工程施工单位，作业前未按规定开展安全教育培训考核，未对作业现场危险危害因素进行辨识，未开展安全技术交底，从业人员安全意识不强；工程施工过程中，未落实现场安全防护措施，未依法开展隐患排查工作；工程负责人长期不在岗等，导致事故发生。具体表现：1、危险危害因素辨识